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労働安全衛生法関係 様式集
様式について
安全衛生法関係の様式について、よく利用される様式と、群馬労働局独自の様式を掲載しました。
その他の様式をご利用される場合は、厚生労働省ホームページ「安全衛生関係主要様式」をご覧ください。
厚生労働省ホームページ「安全衛生関係主要様式」
その他の様式をご利用される場合は、厚生労働省ホームページ「安全衛生関係主要様式」をご覧ください。
厚生労働省ホームページ「安全衛生関係主要様式」
労働安全衛生規則関係
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 様式第1号 | 共同企業体代表者(変更)届［DOCX - 16KB］ |
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 様式第20号 | 機械等設置、移転、変更届［DOCX - 17KB］ |
| 様式第21号 | 建設工事・土石採取届出［XLSX - 16KB］ |
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 様式第24号 | 死傷病報告（4日未満）［DOCX - 16KB］ |
| 様式第22号 | 事故報告［DOCX - 17KB］ |
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 任意 | 特定元方事業者等の事業開始届［DOCX - 16KB］ |
厚生労働省ホームページ「労働安全衛生規則関係様式」
ボイラー及び圧力容器安全規則関係
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 様式第11号 | ボイラー設置届［XLSX - 19KB］ |
| 様式第24条 | 第一種圧力容器設置届［XLSX式 - 24KB］ |
| 様式第15号 | ボイラー等落成検査申請書［DOCX - 15KB］ |
| 様式第22条 | ボイラー等使用再開検査申請書［XLSX - 17KB］ |
| 様式第20条 | ボイラー等変更届［XLSX - 17KB］ |
| 様式第21条 | ボイラー等変更検査申請書［XLSX - 18KB］ |
| 様式・任意 | ボイラー等休止・廃止報告書［XLSX - 17KB］ |
| 様式第12号 | 移動式ボイラー設置報告書［XLSX - 19KB］ |
| 様式第16号 | ボイラー等検査証書替・再交付申請書［XLSX - 24KB］ |
| 様式第26号 | 小型ボイラー設置報告書［XLSX - 15KB］ |
| 様式第13号 | ボイラー等使用検査申請書［XLSX - 18KB］ |
厚生労働省ホームページ「ボイラー及び圧力容器安全規則関係様式」
クレーン等安全規則関係
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 様式第2号 | クレーン設置届［XLSX - 17KB］ |
| 様式第4号 | クレーン等落成検査申請書［XLSX - 16KB］ |
| 様式第14号 | クレーン等使用再開検査申請書［XLSX - 23KB］ |
| 様式第12号 | クレーン等変更届［XLSX - 18KB］ |
| 様式第13号 | クレーン等変更検査申請書［XLSX - 22KB］ |
| 様式・任意 | クレーン等休止・廃止報告書［XLSX - 18KB］ |
| 様式第9号 | クレーン等設置報告書［XLSX - 22KB］ |
| 様式第10号 | クレーン等特例報告書［XLSX - 22KB］ |
| 様式第8号 | クレーン等検査証書替・再交付申請書［XLSX - 15KB］ |
| 様式第19号 | 移動式クレーン使用検査申請書［XLSX - 21KB］ |
| 様式第30号 | 建設用リフト設置届［XLSX - 23KB］ |
厚生労働省ホームページ「クレーン等安全規則関係様式」
労働安全衛生法及びこれに基づく命令に係る登録及び指定に関する省令関係
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 様式第1号 | 登録教習機関申請書 ［DOCX - 20KB］ |
| 様式第1号の5 | 登録教習機関事項変更届出書 ［DOCX - 18KB］ |
| 様式第2号 | 業務規程届出書 ［DOCX - 16KB］ |
| 様式第3号 | 業務規程変更届出書 ［DOCX - 17KB］ |
| 様式第4号 | 教習業務休廃止届出書 ［DOCX - 19KB］ |
| 参考 | 事業報告関連［PDF - 142KB］ |
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
| 様式第7号の2 | 検査業者登録申請書 ［DOCX - 16KB］ |
| 様式第7号の4 | 検査業者登録事項等変更申請書 ［DOCX - 16KB］ |
| 様式第7号の5 | 検査業者登録証再交付申請書 ［DOCX - 15KB］ |
| 様式第7号の7 | 検査業者承継届出及び登録事項変更等申請書 ［DOCX - 16KB］ |
| 様式第7号の6 | 特定自主検査実施状況報告 ［DOCX - 17KB］ |
厚生労働省ホームページ「労働安全衛生法及びこれに基づく命令に係る登録及び指定に関する省令関係様式」
計画の届出に伴う審査対象別事前審査書（群馬局独自様式）
| 書類番号 | 書類名 |
|---|---|
| No.1建 | 高さ31mを超える建築物等事前審査書 [ PDF - 259KB ] |
| No.2建 | 橋梁の建設工事等事前審査書 [ PDF - 257KB ] |
| No.3建 | ずい道建設事前審査書 [ PDF - 260KB ] |
| No.4建 | 10m以上の地山の掘削事前審査書 [ PDF - 256KB ] |
| No.5建 | 圧気工法による工事事前審査書 [ PDF - 257KB ] |
| No.6建 | 10m以上の土石採取のための掘削事前審査書 [ PDF - 255KB ] |
| No.7建 | 軌道装置事前審査書 [ PDF - 255KB ] |
| No.8建 | 型わく支保工事前審査書 [ PDF - 257KB ] |
| No.9建 | 足場・架設通路事前審査書 [ PDF - 258KB ] |
| No.10建 | 建設業附属寄宿舎事前審査書 [ PDF - 256KB ] |
| No.11建 | 石綿等の除去作業に係る事前審査書 [ PDF - 255KB ] |
| No.12建 | 廃棄物焼却炉、集じん機等解体工事事前審査書 [ PDF - 255KB ] |
| 書類番号 | 書類名 |
|---|---|
| No.1製 | 動力プレス事前審査書 [ PDF - 236KB ] |
| No.2製 | 金属等の溶解炉事前審査書 [ PDF - 235KB ] |
| No.3製 | 化学設備事前審査書 [ PDF - 237KB ] |
| No.4製 | 乾燥設備事前審査書 [ PDF - 234KB ] |
| No.5製 | アセチレン溶接装置事前審査書 [ PDF - 234KB ] |
| No.6製 | ガス集合溶接装置事前審査書 [ PDF - 233KB ] |
| No.7製 | 有機溶剤設備等事前審査書 [ PDF - 236KB ] |
| No.8製 | 鉛設備等事前審査書 [ PDF - 235KB ] |
| No.9製 | 特定化学設備及びその附属設備事前審査書 [ PDF - 235KB ] |
| No.10製 | 特化則に係る発散抑制設備事前審査書 [ PDF - 235KB ] |
| No.11製 | 排ガス処理装置事前審査書 [ PDF - 234KB ] |
| No.12製 | 排液処理装置事前審査書 [ PDF - 235KB ] |
| No.13製 | 放射線装置事前審査書 [ PDF - 232KB ] |
| No.14製 | 事務所衛生基準規則に係る空気調和設備等事前審査書 [ PDF - 232KB ] |
| No.15製 | 粉じん局所排気装置等事前審査書 [ PDF - 236KB ] |
| No.16製 | 事業附属寄宿舎事前審査書 [ PDF - 222KB ] |
