氏名を変更した方（書替）

【福岡県に住民票がある方】	【福岡県以外に住民票がある方】
福岡労働局 安全課	住民票がある 都道府県労働局 の健康安全主務課
〒812－0013 福岡市博多区博多駅東2丁目11番1号 福岡合同庁舎新館4階	都道府県労働局の所在地一覧 （厚生労働省HP）
※郵送（簡易書留）または持参 （免許証の交付を受けた都道府県労働局の健康安全主務課でも可）

	☑	添付書類	備考
①	□	申請書 （様式第12号）	・ダウンロード（厚生労働省HP）または労働局・労働基準監督署の窓口で入手ください。 ※申請書の記入例（PDF:891KB）
②	□	顔写真 （1枚）	・寸法は「横24mm×縦30mm」（運転免許証サイズ）。 ・申請前6ヶ月以内に撮影したもの。 ・裏面に氏名を記入してください。 ・①の申請書の表面に貼り付けてください。 ※詳細は写真について（PDF:364KB）をご覧ください。
③	□	収入印紙 （1500円分）	・①の申請書の裏面に貼り付けてください（消印を押さないでください）。 ※1500円を超える場合は、債権放棄書（PDF:57KB）を記入し、添付してください。
④	□	切手(返信用) （460円分）	※返信用封筒（専用の免許証送付用封筒）は、労働局にあるため不要です。 ※既に専用の免許証送付用封筒を入手済の方は、その封筒に貼付してください。
⑤	□	労働安全衛生法 関係の免許証 （原本）	・現在所持している免許証（原本）を手元に残すことを希望される方は、労働基準監督署または都道府県労働局で原本確認の証明を受けた免許証のコピーを添付してください。 ※紛失された方は再交付の手続きが別途必要になります。
⑥	□	氏名を変更した 事実が分かる 証明書	・氏名変更の経緯が記載された運転免許証、戸籍抄本、変更前の氏名が記載された住民票の写しなどで、本籍地・個人番号の記載がないもの（記載されている場合はマスキング(黒塗り)してください）。

	☑	添付書類	備考
⑦	□	旧様式（二つ折りタイプ）の労働安全衛生法関係の免許証 （原本）	●旧様式の免許証をお持ちの方 ・申請書の項目番号㉖に1を記入し、お持ちの免許の種類に〇を付け、所持免許申告欄（ダウンロードはこちら(厚生労働省HP)）に必要事項を記入して添付してください。 ※所持免許申告欄の記入例（PDF:644KB）
⑧	□	本人確認証明書	●住所を変更した方 ・住民票の写しの場合、本籍地・個人番号の記載がないもの（記載されている場合はマスキング(黒塗り)してください）。 ※⑥で現住所が確認できる場合は不要。 ※詳細は本人確認証明書の具体例（PDF:408KB）をご確認ください。
⑨	□	個人番号が記載 された本人確認 証明書	●個人番号を記入した方（記入は任意です） ・⑧に加えて個人番号が記載された本人確認証明書も添付してください。マイナンバーカード(表裏面)の写しであれば、1枚で⑧と⑨の添付書類を同時に満たすことができます。

〒812－0013
福岡県福岡市博多区博多駅東2丁目11番1号 福岡合同庁舎新館4F
福岡労働局 労働基準部安全課 免許カウンター
TEL：092－411－4891