氏名を変更した方（書替）

【福岡県に住民票がある方】	【福岡県以外に住民票がある方】
福岡労働局 安全課	住民票がある 都道府県労働局 の健康安全主務課
〒812－0013 福岡市博多区博多駅東2丁目11番1号 福岡合同庁舎新館4階	都道府県労働局の所在地一覧 （厚生労働省HP）
※郵送（簡易書留）または持参 （免許証の交付を受けた都道府県労働局の健康安全主務課でも可）

	☑	添付書類	備考
①	□	申請書 （様式第12号）	・ダウンロード（厚生労働省HP）または労働局・労働基準監督署の窓口で入手ください。 ※記入例（PDF:1.6MB）
②	□	顔写真 （1枚）	・寸法は「横24mm×縦30mm」（運転免許証サイズ）。 ・申請前6ヶ月以内に撮影したもの。 ・裏面に氏名を記入してください。 ・①の申請書の表面に貼り付けてください。 ※詳細は写真について（PDF:1.5MB）をご覧ください。
③	□	収入印紙 （1500円分）	・①の申請書の裏面に貼り付けてください（消印を押さないでください）。 ※1500円を超える場合は、債権放棄書（PDF:57KB）を記入し、添付してください。
④	□	返信用封筒	●専用の免許証送付用（「返信用」と書かれた）封筒がある方 ・封入口の糊付け部分に氏名を記入してください。
			●ご自身で返信用封筒を準備された方 ・「郵便番号」「住所」「氏名」等を、免許申請書に記入したものと一致するように 　記入してください（宛先の氏名は必ず申請者本人になります）。 ※記入方法（記入例）（PDF:82KB）
⑤	□	切手 （460円分）	・④の返信用封筒に貼り付けてください。 ※詳細は切手の金額の変更について（PDF:101KB）をご確認ください。
⑥	□	労働安全衛生法 関係の免許証	・現在所持している免許証（原本）を手元に残すことを希望される方は、労働基準監督署 　または都道府県労働局で原本確認の証明を受けた免許証のコピーを添付してください。 ※紛失された方は再交付の手続きが別途必要になります。
⑦	□	氏名を変更した 事実が分かる 証明書	・氏名を変更したことが確認できるもの（変更前の氏名が記載された住民票の写し、 　戸籍抄本、氏名変更の経緯が記載された運転免許証など） ※本籍地やマイナンバーが記載されていないもの。記載されている場合は、マスキング 　（黒塗り）してください。

	☑	添付書類	備考
⑧	□	旧様式（二つ折りタイプ）の労働 安全衛生法関係の 免許証	●旧様式の免許証をお持ちの方 ・申請書の項目番号㉖に1を記入し、お持ちの免許の種類に〇を付け、所持免許申告欄 　（ダウンロードはこちら(厚生労働省HP)）に必要事項を記入して添付してください。 ※記入例（PDF:295KB）
⑨	□	本人確認証明書 または 住民票の写し （本籍地・マイ ナンバーの記載が ないもの）	●住所を変更した場合 ・本籍地やマイナンバーが記載されている場合は、マスキング（黒塗り）してください。 ※⑦の氏名を変更した事実が分かる証明書で、現住所が確認できる場合は不要。 ※詳細は本人確認証明書の具体例（PDF:1019KB）をご確認ください。

〒812－0013
福岡県福岡市博多区博多駅東2丁目11番1号 福岡合同庁舎新館4F
福岡労働局 労働基準部安全課 免許カウンター
TEL：092－411－4891