- 福岡労働局 >
- 各種法令・制度・手続き >
- 安全対策関係 >
- 免許について（労働安全衛生法に基づく免許） >
- 紛失・損傷した方（再交付）
紛失・損傷した方（再交付）
1.申請先
| 【福岡県に住民票がある方】 | 【福岡県以外に住民票がある方】 |
| 福岡労働局 安全課 | 住民票がある 都道府県労働局 の健康安全主務課 |
| 〒812－0013 福岡市博多区博多駅東2丁目11番1号 福岡合同庁舎新館4階 |
都道府県労働局の所在地一覧 （厚生労働省HP） |
※郵送（簡易書留）または持参 （免許証の交付を受けた都道府県労働局の健康安全主務課でも可） |
|
2.添付書類（紛失の場合）
必ず添付するもの（赤太字のもの）
| ☑ | 添付書類 | 備考 | |
| ① | □ | 申請書 （様式第12号） |
・ダウンロード（厚生労働省HP）または労働局・労働基準監督署の窓口で入手ください。 ※記入例（PDF:2.8MB） |
| ② | □ | 顔写真 （1枚） |
・寸法は「横24mm×縦30mm」（運転免許証サイズ）。 ・申請前6ヶ月以内に撮影したもの。 ・裏面に氏名を記入してください。 ・①の申請書の表面に貼り付けてください。 ※詳細は写真について（PDF:1.5MB）をご覧ください。 |
| ③ | □ | 収入印紙 （1500円分） |
・①の申請書の裏面に貼り付けてください（消印を押さないでください）。 ※1500円を超える場合は、債権放棄書（PDF:57KB）を記入し、添付してください。 |
| ④ | □ | 返信用封筒 | ●専用の免許証送付用（「返信用」と書かれた）封筒がある方 ・封入口の糊付け部分に氏名を記入してください。 |
| ●ご自身で返信用封筒を準備された方 ・「郵便番号」「住所」「氏名」等を、免許申請書に記入したものと一致するように 記入してください（宛先の氏名は必ず申請者本人になります）。 ※記入方法（記入例）（PDF:82KB） |
|||
| ⑤ | □ | 切手 （460円分） |
・④の返信用封筒に貼り付けてください。 ※詳細は切手の金額の変更について（PDF:101KB）をご確認ください。 |
| ⑥ | □ | 滅失事由書 | ・ダウンロードはこちら（PDF:5KB） |
| ⑦ | □ | 本人確認証明書 | ・申請書の「申請者氏名」「生年月日」「住所」の欄に記入した事実を証明する書面。 ※詳細は本人確認証明書の具体例（PDF:1019KB）をご確認ください。 |
該当する場合に添付するもの（黒太字のもの）
| ☑ | 添付書類 | 備考 | |
| ⑧ | □ | 旧様式（二つ折りタイプ）の労働 安全衛生法関係の 免許証 |
●旧様式の免許証をお持ちの方 ・申請書の項目番号㉖に1を記入し、お持ちの免許の種類に〇を付け、所持免許申告欄 （ダウンロードはこちら(厚生労働省HP)）に必要事項を記入して添付してください。 ※記入例（PDF:295KB） |
| ⑨ | □ | 住民票の写し等 （本籍地・マイ ナンバーの記載が ないもの） |
●旧姓または通称を併記したい場合 ・旧姓と現在の姓、または本名と通称が確認できるもの。なお、⑦の本人確認証明書で 確認できる場合は不要。 ※本拠地・マイナンバーが記載されている場合は、マスキング（黒塗り）してください。 |
3.添付書類（損傷の場合）
必ず添付するもの（赤太字のもの）
| ☑ | 添付書類 | 備考 | |
| ① | □ | 申請書 （様式第12号） |
・ダウンロード（厚生労働省HP）または労働局・労働基準監督署の窓口で入手ください。 ※記入例（PDF:2.8MB） |
| ② | □ | 顔写真 （1枚） |
・寸法は「横24mm×縦30mm」（運転免許証サイズ）。 ・申請前6ヶ月以内に撮影したもの。 ・裏面に氏名を記入してください。 ・①の申請書の表面に貼り付けてください。 ※詳細は写真について（PDF:1.5MB）をご覧ください。 |
| ③ | □ | 収入印紙 （1500円分） |
・①の申請書の裏面に貼り付けてください（消印を押さないでください）。 ※1500円を超える場合は、債権放棄書（PDF:57KB）を記入し、添付してください。 |
| ④ | □ | 返信用封筒 | ●専用の免許証送付用（「返信用」と書かれた）封筒がある方 ・封入口の糊付け部分に氏名を記入してください。 |
| ●ご自身で返信用封筒を準備された方 ・「郵便番号」「住所」「氏名」等を、免許申請書に記入したものと一致するように 記入してください（宛先の氏名は必ず申請者本人になります）。 ※記入方法（記入例）（PDF:82KB） |
|||
| ⑤ | □ | 切手 （460円分） |
・④の返信用封筒に貼り付けてください。 ※詳細は切手の金額の変更について（PDF:101KB）をご確認ください。 |
| ⑥ | □ | 損傷した免許証 | ・原本を添付してください。 |
該当する場合に添付するもの（黒太字のもの）
| ☑ | 添付書類 | 備考 | |
| ⑦ | □ | 旧様式（二つ折りタイプ）の労働 安全衛生法関係の 免許証 |
●旧様式の免許証をお持ちの方 ・申請書の項目番号㉖に1を記入し、お持ちの免許の種類に〇を付け、所持免許申告欄 （ダウンロードはこちら(厚生労働省HP)）に必要事項を記入して添付してください。 ※記入例（PDF:295KB） |
| ⑧ | □ | 本人確認証明書 | ●次のいずれかに該当する方 ①損傷した免許証で「氏名」「生年月日」「住所」「顔写真」が確認できない場合 ※詳細は本人確認証明書の具体例（PDF:1019KB）をご確認ください。 ②住所を変更した場合 ※住民票の写し（本籍地・マイナンバーの記載がないもの。記載されている場合は マスキング(黒塗り)したもの）のみで可。 |
| ⑨ | □ | 住民票の写し等 （本籍地・マイ ナンバーの記載が ないもの） |
●旧姓または通称を併記したい場合 ・旧姓と現在の姓、または本名と通称が確認できるもの。なお、⑧の本人確認証明書で 確認できる場合は不要。 ※本拠地・マイナンバーが記載されている場合は、マスキング（黒塗り）してください。 |
4.お問い合わせ先
福岡県福岡市博多区博多駅東2丁目11番1号 福岡合同庁舎新館4F
福岡労働局 労働基準部安全課 免許カウンター
TEL：092－411－4891
