労災保険指名柔道整復師の手続き（受任者払いの手続き）

新規申請手続き

ケース1	関係柔道整復師団体と施術に関する協定を締結している場合は、その団体の会員である柔道整復師 　提出書類：01、02、06、07
ケース2	開設者である柔道整復師が指名施術所で施術を行う場合は、開設者である柔道整復師 　提出書類：01、02、03、06、07
ケース3	開設者である柔道整復師が指名施術所で施術を行わない場合又は開設者が柔道整復師でない場合は、当該施術所で施術を行う柔道整復師の中から開設者が選任した者 　提出書類：01、02、03、04、06、07
※ 　柔道整復業務に従事する柔道整復師が複数名存在する施術所において、受任者以外の柔道整復師が施術を行う場合は、上記の各様式に加え「05」を提出する必要があります。

【提出書類】
01	「柔道整復師が担当した施術に係る受任者払の指名施術所申請書」（様式第1号）
02	「柔道整復師法第19条第1項の規定に基づく施術所の届出」 ・柔道整復師施術所開設届又は開設届出済証（写） ・柔道整復師免許証（写） ・平面図及び付近の見取図（写）
03	「確約書」（様式第1号－2）
04	「受任者選任届」（様式第1号－3）
05	「柔道整復施術費用の受任者払に係る同意書」（様式第1号－4）
06	指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号・1枚目）
07	指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第23号・2枚目）
(注意事項)
	06及び07については、自動読取帳票のため、原寸のまま印刷する必要がありますので、 プリンターの設定を確認の上、印刷をお願いします。

変更手続き

1　名称、所在地、口座名義人等の変更

01	変更届（長崎労働局独自様式）
02	指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号・1枚目）
03	指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第23号・2枚目）
	※　施術所の所在地が変更となる場合は、開設届出事項一部変更届（写し）、 施術所の平面図及び付近の見取図も併せてご提出ください。
	※　02及び03については、項目②、③及び変更部分のみ記載ください。

 

2　開設者である柔道整復師が指名施術所で施術を行わない場合又は開設者が柔道整復師でない場合で、当該施術所で施術を行う柔道整復師の中から開設者が選任した者の変更
（施術所を変更せず、選任者（受任者）のみ変更する場合）

01	変更届（長崎労働局独自様式）
02	「柔道整復師法第19条第1項の規定に基づく施術所の届出」 ・柔道整復師施術所開設届又は開設届出済証（写） ・柔道整復師免許証（写）
03	「確約書」（様式第1号－2）
04	「受任者選任届」（様式第1号－3）
05	「柔道整復施術費用の受任者払に係る同意書」（様式第1号－4）
06	指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号・1枚目）
07	指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第23号・2枚目）
	※　06及び07については、項目②、③及び変更部分のみ記載ください。

 

休止・辞退手続き

01	休止・辞退届（様式第6号）
02	指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第22号・1枚目）
03	指定・指名機関登録（変更）報告書（診機様式第23号・2枚目）
	※　02及び03については、項目②、③及び変更部分のみ記載ください。