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給付の種類
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請求書の様式
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提出先
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| 療養 |
療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の給付請求書(5号)
療養給付たる療養の給付請求書(16号の3) |
病院や薬局等を経て所轄労働基準監督署長 |
療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書(7号)
療養給付たる療養の費用請求書(16号の5) |
所轄労働基準監督署長 |
| 休業 |
休業補償給付・複数事業労働者休業給付支給請求書(8号)
休業給付支給請求書(16号の6) |
所轄労働基準監督署長 |
| 障害 |
障害補償給付・複数事業労働者障害給付支給請求書(10号)
障害給付支給請求書(16号の7) |
所轄労働基準監督署長 |
| 遺族 |
遺族補償年金・複数事業労働者遺族年金支給請求書(12号)
遺族年金支給請求書(16号の8) |
所轄労働基準監督署長 |
遺族補償一時金・複数事業労働者遺族一時金支給請求書(15号)
遺族一時金支給請求書(16号の9) |
所轄労働基準監督署長 |
| 葬祭 |
葬祭料又は複数事業労働者葬祭給付請求書(16号)
葬祭給付請求書(16号の10) |
所轄労働基準監督署長 |
| 介護 |
介護補償給付・複数事業労働者介護給付・介護給付支給請求書(16号の2の2) |
所轄労働基準監督署長 |
| 二次健康診断等給付 |
二次健康診断等給付請求書(16号の10の2) |
病院又は診療所を経て所轄労働局長 |
