項目

記載方法

4欄

　当該被保険者の離職年月日(最終在籍日)を記入してください。通常は最後に就労した日、または本人の申し出日となりますが、病気やけがなどで長期欠勤していた場合は、労働者として拘束を受けていた最後の日を記入してください。死亡の場合は死亡年月日となります。

5欄

次の区分により該当する番号を記入してください。

「1」⇒死亡、在籍出向・出向元への復帰(退職金等の支払がない場合)
「2」⇒本人の都合による退職、定年退職、契約期間満了、懲戒解雇、取締役への就任、被保険者とならない就労形態への変更
「3」⇒事業主都合による解雇、事業主の勧奨による退職

6欄

9欄

　氏名変更の場合に使用する欄ですので、喪失届提出時に氏名が変わっている場合は、新氏名を記入してください。

10欄

　当該被保険者のマイナンバーを記入してください。

被保険者の住所又は居所欄

　離職後の住所または居所を記入してください。
　なお、不明の場合は離職時の住所または居所を記入願います。

被保険者でなくなったことの原因又は氏名変更年月日欄

離職理由を具体的に記載してください。離職理由により、受給資格の可否および給付日数が変わりますので詳細に記載されるようお願いします。
　離職理由が契約期間満了の場合は、契約期間を限った理由を具体的に記入してください。(予定工事終了のため、冬期間作業困難なため)

喪失届提出時に氏名が変わっている場合は、氏名変更年月日も記入してください

裏面14～19欄

外国人労働者が離職された際に記入してください。