二次健康診断等給付請求書(16号の10の2)

　労働安全衛生法に基づく定期健康診断等のうち、直近のもの（一次健康診断）において、脳・心臓疾患に関連する一定の項目について異常の所見があると診断された場合に、二次健康診断等給付が支給されます。
  1．一次健康診断の結果、異常の所見が認められること
次の全ての項目について「異常の所見」があると診断された方

（1）血圧検査
（2）血中資質検査
（3）血糖検査
（4）BMI（肥満度）の測定


2．脳・心臓疾患の症状を有していないこと


3．特別加入者でないこと 　二次健康診断等給付請求書に必要事項を記入し、一次健康診断の結果を証明することができる書類を添付して「労災保険二次健康診断等給付指定医療機関」へ提出してください。
　

（注）　請求期間は、一次健康診断の受診日から3か月以内となっています。


提出先は、労災保険二次健康診断等給付指定医療機関です。