障害(補償)給付支給請求書(10号、16号の7)

　業務上又は通勤による負傷や疾病が治ったとき、身体に一定の障害が残った場合には、障害（補償）給付が支給されます。
　障害（補償）給付を請求するときは、所轄の労働基準監督署長に、「障害補償給付支給請求書」（様式第10号）又は「障害給付支給請求書」（様式第16号の7）に、医師又は歯科医師の診断書及び必要に応じてレントゲン写真等の資料を添付のうえ提出して下さい。
　なお、特別支給金の支給申請は、原則として障害（補償）給付の請求と同時に行うこととなっており、障害（補償）給付と同一の様式となっています。



（注1）障害(補償)年金を受給することとなった方は、1回に限り、年金の前払いを受けることができます。（障害(補償)年金前払一時金）1340日分（障害1級）から560日分（障害7級）を限度に受給者の選択する額


（注2）障害（補償）年金の受給権者が死亡したとき、既に支給された障害（補償）年金と障害（補償）年金前払一時金の合計額が障害等級に応じて定められている一定額に満たない場合には、遺族に対して、障害（補償）年金差額一時金が支給されます。（障害（補償）年金差額一時金）


  　障害（補償）年金前払一時金を請求するときは、原則として、障害（補償）給付の請求と同時に、「障害補償年金・障害年金前払一時金請求書」（年金申請様式第10号）を、所轄の労働基準監督署長に提出してください。
　（ただし、年金の支給決定の通知のあった日の翌日から、1年以内であれば、障害（補償）年金を受けた後でも請求できます。）

 

　障害(補償)年金差額一時金を請求するときは、所轄の労働基準監督署長に障害補償年金差額一時金・障害年金差額一時金支給請求書（様式第37号の2）を提出してください。

 

 

提出先は、所轄の労働基準監督署です。