宮城労働局

各種様式 ~ 安全衛生関係1

 

■ 留意事項

(1) 一覧表のダウンロード欄に示された「PDF」「WORD」「EXCEL」のいずれかをクリックすると、該当する様式ファイルをダウンロードできます。「DLページ」は、厚生労働省ホームページのダウンロードページへリンクしますので、そのページに記載された留意事項をよくお読みの上で、様式ファイルをダウンロードしてください。

(2) ダウンロードしたファイルは、「印刷時の留意事項」をよくお読みの上で印刷してご利用ください。特にOCIR形式(光学的読み取りを行うため1文字1マスで記入するもの)の様式は、印刷位置が正確である必要がありますので、リンク先に記載された所定の設定を厳守願います。

  • 印刷は白色(80%以上)のA4普通紙を用い、縮小拡大はしないでください。
  • 「PDF」は、ブラウザの印刷機能ではなく、Adobe Reader の印刷機能利用して印刷してください。

(3) 「WORD」「EXCEL」のファイルの場合は、ダウンロードしたファイルに入力してから印刷できるものがあります。その場合、入力文字数が多すぎるなどのために、様式が崩れたり、入力した文字の一部が印刷できない場合がありますので、必ず印刷したものを確認し、必要に応じて修正をしてください。

(4) OCIR形式の様式を印刷したものは、コピーして使えません。

■ 主要な様式

 

1.労働安全衛生関係の主要な様式(ダウンロード)

様式 ダウンロード 記入例
(1) 労働者死傷病報告・事故報告書
労働者死傷病報告(休業4日以上) DLページ PDF
労働者死傷病報告(休業4日未満) WORD PDF
事故報告書 WORD PDF
(2) 安全衛生に関する管理者・産業医の選任
総括安全衛生管理者・安全管理者・衛生管理者・産業医 選任報告様式 DLページ  
(3) ストレスチェック
心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書 DLページ  
(4) 健康診断
健康診断個人票(雇入時) WORD  
健康診断個人票(表) WORD  
健康診断個人票(裏) WORD  
海外派遣労働者健康診断個人票(派遣前・帰国後) WORD  
定期健康診断結果報告書様式 DLページ PDF
特定化学物質健康診断結果報告書様式  
有機溶剤等健康診断結果報告書様式  
鉛健康診断結果報告書様式  
四アルキル鉛健康診断結果報告書様式  
高気圧業務健康診断結果報告書様式  
電離放射線健康診断結果報告書様式  
除染等電離放射線健康診断結果報告書様式  
石綿健康診断結果報告書様式  
じん肺健康管理実施状況報告様式  
指導勧奨による特殊健康診断結果報告書様式  
▲目次へ
様式 ダウンロード 記入例
(5) 健康管理手帳
健康管理手帳制度について(パンフレット) PDF  
健康管理手帳交付申請書 WORD PDF
健康管理手帳書替・再交付申請書 WORD  
従事歴申告書 (各種手帳共通) WORD  
従事歴証明書 事業者記載用 (石綿以外) WORD  
従事歴証明書 事業者記載用 (石綿) WORD  
従事歴申立書 本人記載用 (石綿以外) WORD  
従事歴申立書 本人記載用 (石綿) WORD  
従事歴証明書 同僚記載用 (石綿以外) WORD  
従事歴証明書 同僚記載用 (石綿) WORD  
(6) 建設工事関係の様式
共同企業体代表者変更届 WORD PDF
建設工事・土石採取 計画届 WORD PDF
建設物・機械等設置・移転・変更届 WORD PDF
特定元方事業者事業開始報告 WORD PDF
(7) 労働安全衛生規則関係のその他の様式
局所排気装置摘要書 EXCEL  
プッシュプル型換気装置摘要書 EXCEL  
放射線装置摘要書 EXCEL  
●「労働安全衛生規則」関係の様式 DLページ  
(8) その他の様式
建設事業無災害表彰申請書(平成26年8月様式変更) WORD  
無災害記録証申請書 WORD  
解体用機械作業計画書(モデル様式) DLページ  
統括管理状況等報告 EXCEL  

(参考)様式は次の厚生労働省ホームページからも直接ダウンロードできます。
安全衛生関係主要様式

  
  
・宮城労働局(健康安全課)TEL(022) 299-8839
お問い合わせ先