療養

療養補償給付たる療養の給付請求書（5号）
療養給付たる療養の給付請求書（16号の3）
 

病院や薬局等を経て所轄労働基準監督署長

療養補償給付たる療養の費用請求書（7号）
療養給付たる療養の費用請求書（16号の5）
 

所轄労働基準監督署長

休業

休業補償給付支給請求書（8号）
休業給付支給請求書（16号の6）
 

障害

障害補償給付支給請求書（10号）
障害給付支給請求書（16号の7）
 

遺族

遺族補償年金支給請求書（12号）
遺族年金支給請求書（16号の8）
 

遺族補償一時金支給請求書（15号）
遺族一時金支給請求書（16号の9）
 

葬祭

葬祭料請求書（16号 ）
葬祭給付請求書（16号の10）
 

介護

介護補償給付・介護給付支給請求書（16号の2の2）
 

二次健康診断等

二次健康診断等給付請求書（16号の10の2）

病院経由、病院
所在地を管轄する都道府県労働局長