| 給付の種類 |
請求できる場合と請求様式 |
提出先 |
| 療 養 |
| ・ |
業務災害又は通勤災害による傷病により療養するとき
(労災病院や労災指定医療機関等で療養を受けるとき)
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療養補償給付たる療養の給付請求書(5号)
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療養給付たる療養の給付請求書(16号の3) |
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病院や薬局を経て所轄労働基準監督署長 |
| ・ |
業務災害又は通勤災害による傷病により療養するとき
(労災病院や労災指定医療機関等以外で療養を受けるとき)
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療養補償給付たる療養の費用請求書(7号) |
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療養給付たる療養の費用請求書(16号の5) |
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所轄労働基準監督署長 |
| 休 業 |
| ・ |
業務災害又は通勤災害による傷病の療養のため労働することができず、賃金を受けられないとき
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休業補償給付支給請求書(8号)
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休業給付支給請求書(16号の6) |
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| 障 害 |
(障害年金)
| ・ |
業務災害又は通勤災害による傷病が治った後に障害等級第1級から第7級までに該当する障害が残ったとき |
(障害一時金)
| ・ |
業務災害又は通勤災害による傷病が治った後に障害等級第8級から第14級までに該当する障害が残ったとき
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障害補償給付支給請求書(10号)
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障害給付支給請求書(16号の7)
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| 遺 族 |
| ・ |
業務災害又は通勤災害により死亡したとき |
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遺族補償年金支給請求書(12号)
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遺族年金支給請求書(16号の8) |
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| ・ |
遺族(補償)年金を受け得る遺族がないとき
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| ・ |
遺族(補償)年金を受けている方が失権し、かつ、他に遺族(補償)年金を受け得るものがない場合であって、すでに支給された年金の合計額が給付基礎日額の1000日分に満たないとき
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遺族補償一時金支給請求書(15号)
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遺族一時金支給請求書(16号の9) |
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| 葬 祭 |
| ・ |
業務災害又は通勤災害により死亡した方の葬祭を行うとき
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葬祭料請求書(16号)
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葬祭給付請求書(16号の10) |
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| 介 護 |
| ・ |
障害(補償)年金又は傷病(補償)年金受給者のうち第1級の者又は第2級の者(精神神経の障害及び胸腹部臓器の障害の者)であって、現に介護を受けているとき
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介護補償給付・介護給付支給請求書(16号の2の2) |
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| 傷病補償 |
| ・ |
業務災害又は通勤災害による傷病が療養開始後1年6ヶ月を経過した日又は同日後において次のいずれにも該当することとなったとき
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1..傷病が治っていないこと
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2.傷病による障害の程度が傷病等級に該当すること |
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| 二次健診 |
| ・ |
労働安全衛生法に基づく定期健康診断の結果、脳・心臓疾患に関する一定の項目について異常の所見があるとき。
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二次健康診断等給付請求書(16号の10の2) |
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二次健康診断指定医療機関を経て都道府県労働局 |
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