宮城労働局

各種様式 ~ 安全衛生関係3

 

■ 留意事項

(1) 一覧表のダウンロード欄に示された「PDF」「WORD」「EXCEL」のいずれかをクリックすると、該当する様式ファイルをダウンロードできます。「DLページ」は、厚生労働省ホームページのダウンロードページへリンクしますので、そのページに記載された留意事項をよくお読みの上で、様式ファイルをダウンロードしてください。

(2) ダウンロードしたファイルは、「印刷時の留意事項」をよくお読みの上で印刷してご利用ください。特にOCIR形式(光学的読み取りを行うため1文字1マスで記入するもの)の様式は、印刷位置が正確である必要がありますので、リンク先に記載された所定の設定を厳守願います。

  • 印刷は白色(80%以上)のA4普通紙を用い、縮小拡大はしないでください。
  • 「PDF」は、ブラウザの印刷機能ではなく、Adobe Reader の印刷機能利用して印刷してください。

(3) 「WORD」「EXCEL」のファイルの場合は、ダウンロードしたファイルに入力してから印刷できるものがあります。その場合、入力文字数が多すぎるなどのために、様式が崩れたり、入力した文字の一部が印刷できない場合がありますので、必ず印刷したものを確認し、必要に応じて修正をしてください。

(4) OCIR形式の様式を印刷したものは、コピーして使えません。

■ 主要な様式

 

3.健康障害防止関係の様式(ダウンロード)

様式 ダウンロード 記入例
(1) 有機溶剤中毒
有機溶剤中毒予防規則一部適用除外認定申請書 WORD DLページ  
有機溶剤等健康診断個人票 EXCEL  
●「有機溶剤中毒予防規則」関係の様式   DLページ  
(2) 鉛中毒
鉛業務一部適用除外認定申請書 WORD DLページ  
鉛健康診断個人票 EXCEL  
●「鉛中毒予防規則」関係の様式   DLページ  
(3) 四アルキル鉛中毒
●「四アルキル鉛中毒予防規則」関係の様式   DLページ  
(4) 特定化学物質障害
特定化学物質障害予防規則一部適用除外認定申請書 WORD DLページ  
特定化学物質健康診断個人票 EXCEL  
●「特定化学物質障害予防規則」関係の様式   DLページ  
(5) 高気圧障害
●「高気圧作業安全衛生規則」関係の様式   DLページ  
(6) 電離放射線障害
電離放射線健康診断個人票 EXCEL DLページ  
ガンマ線透過写真撮影作業届 WORD  
●「電離放射線障害防止規則」関係の様式   DLページ  
(7) 除染等業務に係る電離放射線障害
●「除染等業務に係る電離放射線障害防止規則」関係の様式   DLページ  
(8) 粉じん障害
粉じん障害防止規則一部適用除外認定申請書 WORD    
●「粉じん障害防止規則」関係の様式   DLページ  
(9)石綿障害
建築物解体等作業届 WORD DLページ  
建築物等の解体等の作業に関するお知らせ WORD  
石綿健康診断個人票 WORD  
●「石綿障害予防規則」関係の様式   DLページ  
(10)じん肺
(様式第2号)エックス線写真等の提出書 EXCEL DLページ  
(様式第3号)じん肺健康診断結果証明書(平成22年7月改正) PDF  
(様式第6号)じん肺管理区分決定申請書 EXCEL  
●「じん肺法施行規則」関係の様式   DLページ  

(参考)様式は次の厚生労働省ホームページからも直接ダウンロードできます。
安全衛生関係主要様式

  
  
・宮城労働局(健康安全課)TEL(022) 299-8839
お問い合わせ先