宮城労働局

各種様式 ~ 安全衛生関係2

 

■ 留意事項

(1) 一覧表のダウンロード欄に示された「PDF」「WORD」「EXCEL」のいずれかをクリックすると、該当する様式ファイルをダウンロードできます。「DLページ」は、厚生労働省ホームページのダウンロードページへリンクしますので、そのページに記載された留意事項をよくお読みの上で、様式ファイルをダウンロードしてください。

(2) ダウンロードしたファイルは、「印刷時の留意事項」をよくお読みの上で印刷してご利用ください。特にOCIR形式(光学的読み取りを行うため1文字1マスで記入するもの)の様式は、印刷位置が正確である必要がありますので、リンク先に記載された所定の設定を厳守願います。

  • 印刷は白色(80%以上)のA4普通紙を用い、縮小拡大はしないでください。
  • 「PDF」は、ブラウザの印刷機能ではなく、Adobe Reader の印刷機能利用して印刷してください。

(3) 「WORD」「EXCEL」のファイルの場合は、ダウンロードしたファイルに入力してから印刷できるものがあります。その場合、入力文字数が多すぎるなどのために、様式が崩れたり、入力した文字の一部が印刷できない場合がありますので、必ず印刷したものを確認し、必要に応じて修正をしてください。

(4) OCIR形式の様式を印刷したものは、コピーして使えません。

■ 主要な様式

 

2.安全確保関係の主要な様式(ダウンロード)

様式 ダウンロード 記入例
(1) ボイラー・圧力容器
製造許可申請書 WORD DLページ  
構造検査申請書 WORD  
ボイラー明細書(甲) EXCEL  
ボイラー明細書(乙) EXCEL  
ボイラー明細書(丙) EXCEL  
溶接検査申請書 EXCEL  
溶接明細書 EXCEL  
ボイラー設置届 WORD  
ボイラー設置報告書 WORD  
使用検査申請書 WORD  
落成検査申請書 WORD  
検査証再交付・書替申請書 WORD  
変更届 WORD  
変更検査申請書 WORD  
使用再開検査申請書 WORD  
第一種圧力容器明細書 EXCEL  
第一種圧力容器設置届 WORD  
小型ボイラー設置報告書 WORD  
休止・廃止報告書 WORD  
ボイラー取扱い実務経験証明書 WORD    
●「ボイラー及び圧力容器安全衛生規則」関係の様式   DLページ  
▲目次へ
様式 ダウンロード 記入例
(2) クレーン等
共通
製造許可申請書 EXCEL DLページ  
落成検査申請書 EXCEL  
検査証再交付・書替申請書 EXCEL  
設置報告書 EXCEL  
変更届 EXCEL  
変更検査申請書 EXCEL  
使用再開検査申請書 EXCEL  
休止・廃止報告書 EXCEL  
▲目次へ
様式 ダウンロード 記入例
(2) クレーン等
クレーン関係
クレーン設置届 EXCEL DLページ  
クレーン明細書 EXCEL  
クレーン仮荷重試験申請書 EXCEL  
移動式クレーン関係
移動式クレーン製造検査申請書 EXCEL DLページ  
移動式クレーン明細書 EXCEL  
移動式クレーン使用検査申請書 EXCEL  
デリック関係
デリック設置届 EXCEL DLページ  
デリック明細書 EXCEL  
デリック設置報告書 EXCEL  
エレベーター関係
エレベーター設置届 EXCEL DLページ  
エレベーター明細書 EXCEL  
エレベーター設置報告書 EXCEL  
建設用リフト関係
建設用リフト設置届 EXCEL DLページ  
建設用リフト明細書 EXCEL  
●「クレーン等安全規則」関係の様式   DLページ  
▲目次へ
様式 ダウンロード 記入例
(3)ゴンドラ安全規則関係
ゴンドラ製造許可申請書 EXCEL DLページ  
ゴンドラ製造検査申請書 EXCEL  
ゴンドラ明細書 EXCEL  
ゴンドラ使用検査申請書 EXCEL  
ゴンドラ検査証再交付・書替申請書 EXCEL  
ゴンドラ設置届 EXCEL  
ゴンドラ変更届 EXCEL  
ゴンドラ変更検査申請書 EXCEL  
ゴンドラ使用再開検査申請書 EXCEL  
●「ゴンドラ安全規則」関係の様式   DLページ  

(参考)様式は次の厚生労働省ホームページからも直接ダウンロードできます。
安全衛生関係主要様式

  
  
・宮城労働局(健康安全課)TEL(022) 299-8839
お問い合わせ先