| １．通報者（あなた）に関する事項 |
① 通報者（あなた）氏名 | 姓 名 |
② 通報者（あなた）連絡先 | -- |
③ 障害当事者との関係（※必須） | |
| ２．障害当事者に関する事項 |
① 障害当事者氏名（※必須） | 姓 名 |
② 障害当事者連絡先（必須） | -- |
③ 障害当事者住所 | |
④ 「労働局に使用者による障害者虐待の通報がなされた」と事業場に開示してよろしいですか。（※必須） ※通報者と障害当事者が異なる場合、障害当事者の意思を記入してください。 | |
⑤ どなたが、労働局に通報されたのか事業場に開示してよろしいですか。（※必須） ※通報者と障害当事者が異なる場合、障害当事者の意思を記入してください。 | |
⑥ 通報対象者（障害当事者）の氏名を事業場に開示してよろしいですか。（※必須） ※通報者と障害当事者が異なる場合、障害当事者の意思を記入してください。 | |
| ３．事業場に関する事項 |
| ① 事業場名（※必須） | |
| ② 事業場所在地（※必須） | |
| ③ 事業場の労働者の人数 | |
| ④ 法人全体の労働者の人数 | |
| ⑤ 法人の資本金 | |
| ⑥ 業種 | |
| ４．虐待の内容 ※必ず選択・記入してください。 |
① 使用者による障害者虐待の類型（※必須） ※タブから選択してください。 | |
② 使用者による障害者虐待の類型（※必須） ※タブから選択してください。 | |
| ③ 具体的内容 | |
| ５．行政に求めること ※必ず記入してください。 |
上記「４」に記載された内容の事実確認調査の実施を希望しますか。 ※労働局が事業場に対して事実確認調査を行う際は、事業場に対して障害当事者（通報対象者）氏名を伝えます。
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