治療と仕事の両立支援関係様式 ＜治療と仕事の両立支援関係様式＞


・勤務状況提供書（Word)
（両立支援を必要とする労働者が、事業者に記載いただき、主治医あて勤務状況を提出する書面で、主治医に治療の状況や就業継続の可否について意見をいただくための勤務状況提供書です。）

・主治医意見書(Word)
　（事業者が両立支援を必要とする労働者の就業上の措置を検討するに当たり、主治医から意見をいただくための意見書です。産業医等がいる場合は、主治医の意見書を提出し、産業医等の意見を聴取してください。）

・職場復帰主治医意見書(Word)
（事業者が休業していた労働者の職場復帰の可否等について、主治医から意見をたいだくための意見書です。産業医等がいる場合は、主治医の意見書を提出し、産業医等の意見を聴取してください。）

・両立支援／復帰支援プラン(Word)
（主治医の意見書、産業医等の意見及び両立支援を必要とする労働者の希望を勘案し、就業を継続させるか否か、具体的な就業上の措置や治療に対する配慮の内容及び時期などについて検討を行い、配置転換、作業時間の短縮等を講ずることにより、プランを作成するための様式です。）

＊様式の使い方の詳細は、「事業場における治療と仕事の両立支援のためのガイドライン」を確認してください。