（表）
母性健康管理指導事項連絡カード
平成     年     月     日
     事     業     主	  殿
医療機関等名                           
医師等氏名                            印
							                       
下記の１の者は、健康診査及び保健指導の結果、下記２～４の措置を講ずることが必要であると認めます。
記
1  氏名等
氏名		妊娠週数	   週	分 娩 予 定 日	          年   月   日	

２ 指導事項（該当する指導項目に○を付けてください。）
症    状    等	指導項目	標   準   措   置	
つわり	症状が著しい場合		勤務時間の短縮	
妊娠		休業（入院加療）	
妊婦貧血	Hb9g/dl以上１１g/dl未
満		負担の大きい作業の制限又は
勤務時間の短縮	
	Hb9g/dl未満		休業（自宅療養）	
子宮内胎児発育遅延	軽症		負担の大きい作業の制限又は
勤務時間の短縮	
	重症		休業（自宅療養又は入院加療）	
切迫流産（妊娠22週未満）		休業（自宅療養又は入院加療）	
切迫早産（妊娠22週以後）		休業（自宅療養又は入院加療）	
妊娠
中毒症	  	軽症		負担の大きい作業、長時間の立
作業、同一姿勢を強制される作
業の制限又は勤務時間の短縮	
		重症		休業（入院加療）	
	  白尿	軽症		負担の大きい作業、ストレス・
緊張を多く感じる作業の制限又
は勤務時間の短縮	
		重症		休業（入院加療）	
	  高血圧	軽症		負担の大きい作業、ストレス・
緊張を多く感じる作業の制限又
は勤務時間の短縮	
		重症		休業（入院加療）	
妊娠前から持っている病気（妊娠により症状の悪化が見られる場合）	軽症		負担の大きい作業の制限又は
勤務時間の短縮	
	重症		休業（自宅療養又は入院加療）	

（裏）
症    状    等	指導項目	標   準   措   置	
妊娠中にかかりやすい病気	静脈	症状が著しい場合		長時間の立作業、同一姿勢を強
制される作業の制限又は横にな
っての休憩	
	　	症状が著しい場合			
	腰痛症	症状が著しい場合		長時間の立仕事、腰に負担のか
かる作業、同一姿勢を強制され
る作業の制限	
	炎	軽症		負担の大きい作業、長時間作業
場所を離れることのできない作
業、寒い場所での作業の制限	
		重症		休業（入院加療）	
多胎妊娠（       胎 ）		必要に応じ、負担の大きい作業
の制限又は勤務時間の短縮
多胎で特殊な例又は三胎以上の
場合、とくに慎重な管理が必要	
産後の回復不全	軽症		負担の大きい作業の制限又は
勤務時間の短縮	
	重症		休業（自宅療養）	
標準措置と異なる措置が必要である等の特記事項があれば記入してください。

	
３ 	上記２の措置が必要な期間（当面の予		４  その他の指導事情（措置が必要で
 定期間に○を付けてください。）			  ある場合は○を付けてください。）
１週間（  月  日～   月  日 ）			妊娠中の通勤緩和の措置		
２週間（  月  日～   月  日 ）			妊娠中の休憩に関する措置		
４週間（  月  日～   月  日 ）					
その他（                   ）					
〔記入上の注意〕
（１）	「４  その他の指導事項」の「妊娠中の通勤緩和の措置」欄には、交通機関の混雑状況及び妊娠経過の状況にかんがみ、措置が必要な場合、○印をご記入ください。
（２）	「４  その他の指導事項」の「妊娠中の休憩に関する措置」欄には、作業の状況及び妊娠経過の状況にかんがみ、休憩に関する措置が必要な場合、○印ご記入ください。

指導事項を守るための措置申請書

上記のとおり、医師等の指導事項に基づく措置を申請します。

平成    年   月   日

所属                    
氏名                  印
     事     業     主	  殿

 この様式の「母性健康管理指導事項連絡カード」の欄には医師等が、また、「指導事項を守るための措置申請書」の欄には女性労働者が記入してください。