(様式第５号）（令和３.１改正）

再就職援助計画変更認定申請書

労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律（昭和41年法律第132号）第24条第３項又は第25条第１項の規定に基づき、令和 年 月 日付けで認定を受けた再就職援助計画(認定番号第 号）に関する下記の変更について、認定を申請します。

令和 年 月 日

住 所

事 業 主

氏 名

事業主が法人である場合には、主たる事業所の所在地、法人の名称及び

代表者の氏名を記入すること。

公共職業安定所長 殿

記

１．変更事項の内容

２．変更の理由

労働組合等の意見

労働組合の名称又は労働者代表氏名 名称/氏名

意見を聴取した労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で組織する労働組合であること又は労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は、意見を聴取した者が労働者の過半数を代表する者であること（チェックボックスに要チェック）	☐
当該労働者代表者が労働者の過半数を代表する者の場合、労働基準法第41条第２号の監督又は管理の地位にある者ではなく、投票、挙手等の方法による手続きにより選出された者であって使用者の意向に基づき選出されたものでないこと（チェックボックスに要チェック）	☐

(注意）

１については、変更事項が多岐にわたる場合は、 再就職援助計画(様式第１号）を使用し、該当欄に記入したものを添付することにより、これに替えても差し支えありません。

「労働組合等の意見」については、同意の有無を明らかにしてください。

※ 処 理 欄	認定番号	第 号	決 裁 欄
所 長	部長・次長	課長・統括	上席・係長	担 当
認定年月日	年 月 日