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1.健康管理手帳交付申請書(全ての手帳申請において必要となります)(様式第7号)
2.申請者本人が記載した業務歴(全ての手帳申請において必要となります)(様式第1号)
★石綿業務、ベンジジン等業務、クロム酸業務、三酸化砒素業務、コールタール業務、ビス(クロロメチル)エーテル業務、ベンゾトリクロリド業務、塩化ビニル業務の場合は、上記1及び2の書類に加えて、交付対象業務に従事していたことを証明する下記書類が必要です。
(1)事業者による健康管理手帳交付対象業務従事期間証明書(様式第2号又は3号)
(2)上記(1)の証明書が得られない場合、本人が記載した従事歴申立書(様式第4号又は5号)に加えて、(1)の業務に同時期に従事していた者で、その他当該業務に従事していたことを証明できる2名以上の証明書(様式第6号又は7号)
(3)上記(1)、(2)のいずれも得られない場合、本人が記載した従事歴申立書(様式第4号又は5号)に加えて、事業場における健康診断の本人への結果通知、社会保険の被保険者記録、給与明細、雇用保険に係る証明書等を添付してください。
なお、石綿業務で交付要件の(1)に該当される方の場合は、次の(1)又は(2)のどちらかが必要となります。(但し、石綿業務歴による申請を行う場合を除く。石綿業務歴による申請については、「石綿健康管理手帳の交付対象業務の拡大について」を参照してください。)
(1)胸部エックス線写真及び不整形陰影または胸膜肥厚の陰影がある旨の記述のある医師による診断書(同様の所見の記載のある特定化学物質等健康診断個人票またはじん肺健康診断結果証明書の写しでも可)
(2)じん肺管理区分が管理2以上のじん肺管理区分決定通知書の写し及び当該決定の際に都道府県労働局長に提出されたじん肺健康診断結果証明書の写し
★粉じん業務の場合は上記1及び2の書類に加えて次の書類
じん肺管理区分決定通知書(管理2、管理3イ又は管理3ロ)の写し
★ベリリウム業務の場合は上記1及び2の書類に加えて次の書類が必要です。
胸部エックス線直接写真又は特殊なエックス線撮影による写真及びび慢性の結節性陰影がある旨の記述のある診断書(同様の記載のある特定化学物質健康診断個人票の写し又はじん肺健康診断結果証明書の写しでも可
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(注1)
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健康管理手帳による受診医療機関については、健康管理手帳を交付する際に通知いたします。(具体的な受診日は、該当医療機関と相談してください。)(元地方公共団体の職員を除く。)
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(注2)
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じん肺健康診断結果証明書及びじん肺健康診断において撮影されたエックス線写真は7年間、石綿に係る特定化学物質等健康診断個人票は40年間、事業者に保管義務があります。
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