様式第１号（第３面）

【注意事項】
　派遣労働者雇用安定化特別奨励金支給申請書（様式第１号）を提出する場合は、奨励金の支給の対象となる対象労働者に係る支給対象期（奨励金の支給対象となる対象労働者の雇入日から起算して６か月の日までを支給対象期の第１期、雇入日から起算して６か月の日の翌日から１年が経過する日までを第２期、雇入日から起算して１年６か月の日の翌日から１年が経過する日までを第３期とします。）が経過するごとに、当該支給対象期分の奨励金について、当該支給対象期の末日の翌日から起算して１か月以内に、事業所の所在地を管轄する労働局（以下「都道府県労働局」といいます。）に提出（※）してください。
※　公共職業安定所を経由して都道府県労働局に提出することができる場合もあります。詳細につきましては、都道府県労働局にお問い合わせください。

【記入上の注意】
　派遣労働者雇用安定化特別奨励金支給申請書（様式第１号第１面）は、次により記入してください。
１　申請者が代理人の場合、左欄に代理人の記名押印等を、右欄に本奨励金の支給に係る事業主の住所、名称及び氏名の記入（押印不要）を、申請者が社会保険労務士法施行規則（昭和４３年厚生省、労働省令第１号）第１６条第２項に規定する提出代行者又は同令第１６条の３に規定する事務代理者の場合、左欄に事業主の記名押印等を、右欄に提出代行者又は事務代理者の記名押印等をしてください。

２　対象労働者が３人以下の場合は、様式第１号第１面③欄の「※様式第１号第２面の記載（有・無）」の「無」に○をつけてください。対象労働者が４人以上となる場合は、「※様式第１号第２面の記載（有・無）」の「有」に○をつけ、様式第１号第１面③欄は空欄とし、様式第１号第２面「対象労働者一覧」にまとめて記載してください。
また、様式第１号第２面「対象労働者一覧」を記載する場合には、一番左側の番号欄
に通し番号を付けてください。
なお、対象労働者の支給対象期が異なる場合には、同一の様式にまとめて記載せず、
支給対象期ごとに別々の様式に記載していただくようお願いします。

【添付資料】
　派遣労働者雇用安定化特別奨励金支給申請書（様式第１号第１面）を提出する際には、次の書類を添付してください。
１　対象労働者雇用状況等申立書（様式第２号）
対象労働者ごとに添付してください。同時に複数の労働者について申請する際は、本
申立書を労働者１人につき１枚作成する必要がありますが、２人目以降の申立書については、記載事項が同様となる部分は記載を省略することができます。
また、第２期及び第３期支給対象期の途中で対象労働者の労働条件が変更されている　など、前回の支給申請の際に添付したものと記載内容(①～③)が異なる場合は、当該部　分及び申請者の住所、名称、氏名等を記載の上添付してください。

２　派遣元事業主との間で期間の定めのない労働契約を締結していたかどうかの確認書（様式第３号）
対象労働者ごとに添付してください。なお、様式第３号は対象労働者本人に記載して
いただくものです。
　　第２期以降の申請については、添付する必要はありません。

３　労働者派遣契約書の写し
原則として対象労働者ごとに添付してください。ただし、一の労働者派遣契約書の写
しにより、複数の対象労働者を確認できる場合には、必ずしも対象労働者数に応じた労働者派遣契約書の写しのすべてを提出する必要はありません。
　　第２期以降の申請については、添付する必要はありません。

４　派遣先管理台帳の写し
対象労働者ごとに添付してください。
なお、労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の就業条件の整備等に関す
る法律施行規則（昭和６１年労働省令第２０号。以下「則」という。）第３５条第３項の規定により、当該派遣先が当該事業所等においてその指揮命令の下に労働させる派遣労働者の数に当該事業所等において雇用する労働者の数を加えた数が５人を超えないときは、派遣先管理台帳の作成及び記載を行うことを要しないこととされています。
この場合、派遣先管理台帳を提出する必要はありませんが、派遣先管理台帳に代えて、
労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の就業条件の整備等に関する法律（昭和６０年法律第８８号。以下「法」という。）第４２条第３項及び則第３８条第１項により派遣先が派遣元事業主に通知することとされている書面の写し等の提出をお願いする場合があります。詳細については、都道府県労働局又はハローワークにお問い合わせください。
第２期以降の申請については、添付する必要はありません。

５　直接雇用に係る雇用契約書又は雇入れ通知書の写し
対象労働者ごとに添付してください。
第２期以降の申請については、原則として添付する必要はありませんが、契約内容等　に変更があった場合は添付してください。

６　各支給対象期の最終日の属する月の出勤簿の写し
対象労働者ごとに添付してください。
各支給対象期の申請ごとに添付してください。

　中小企業事業主である場合には、中小企業事業主であるか確認できる書類（例えば、登記事項証明書、資本金、労働者数等を記載した資料、事業内容を記載した書類等）も提出してください。
　その他、都道府県労働局が必要に応じて労働関係帳簿（出勤簿、タイムカード、労働者名簿等）の提出をお願いする場合があります。