{"text_format":"1","workbook":"xlsx","n_sheets":9,"sheets":["報告書用紙","報告書記入例（物）","報告書記入例２","腰痛復命書","報告書（20.11）","報告書 (20.12）","報告書記入例１","報告書記入例（人）","Sheet3 (4)"],"not_rendered":{"charts":0,"images":1,"macros":1,"external_links":0,"defined_names":7,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900"}

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["災害性腰痛の発生状況報告書（調査書）"]
[]
["フ リ ガ ナ",null,null,null,null,"生年月日",null,null,"　 　年　　 　月　 　　日　（　　 　歳）"]
["請求人氏名",null,null,null,"男　・　女","身　　　長",null,null,"cm  ","体　　重","kg  "]
["職　　　  種",null,null,null,null,"入社年月日",null,null,"　　　年　　　月　　　日"]
["業務内容(通常の職種・業務内容を記入してください。)"]
[]
[]
[]
["災害発生日時",null,"　 令和　　　　年　　　　月　　　　日　（　　　　曜日）　　午前　・　午後　　　　時　　　　分　頃"]
["災害発生時に取\n扱っていた品物",null,"品物の名称"]
[null,null,"品物の重さ"]
[null,null,"品物の大きさ",null,"　たて　　　　cm　よこ　　　　cm　高さ　　　　cm　直径　　　　cm"]
[null,null,"品物の形"]
["災害発生時の作業場の状況"]
["(狭い場所、天井の低い場所、作業床・足場の不安定な場所など作業場の問題を記入してください。)"]
[]
[]
[]
["災害発生時の状況等"]
["(どこで、どのような作業を、どのくらいしていて、どういった時に、どういった体勢・姿勢を取った時に、どのような負荷が掛り、どのような格好となり、受傷したのか記入してください。略図については再現写真など分かりやすいものでも構いません。)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"災害発生時の略図(体位)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["事故的・突発的な出来事　　【「何もない」場合は、災害性腰痛の要素を弱めることとなりますので、すべて記入してください。】"]
["(転倒しそうになったこと又滑りそうになったこと、通常する作業や動作と異なったこと、腰を強く捻ってしまったこと、その他事故的、突発的、予想外の出来事など、細かなことでもすべて記入してください。)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["災害発生時の症状"]
["(腰部のどのあたりに、どのような症状や痛さが、現れたのか記入してください。)"]
[]
[]
[]
["現認者","有　・　無",null,"有の場合、氏名",null,null,null,null,"職名"]
["災害発生後から受診までの経過"]
["(受傷後、すぐに受診したのか、自宅療養をしたのか、受診までの症状の経過を記入してください。)"]
[]
[]
[]
[]
["受診した医療機関名"]
["受診年月日",null,null,null,"　　年　　　　月　　　　日",null,null,"午前・午後　　　　　時　　　　分頃"]
["主治医師名"]
["主治医からの指導・説明"]
[]
[]
["過去の腰痛発症の有無",null,null,"有　・　無",null,"過去の仕事の内容"]
["有の場合の回数",null,null,"　　回    "]
["過去の発症状況"]
["(いつ頃、何をしていて、どのような症状が現れたのか、又、今回発症と同じ部位か記入してください。)"]
[]
[]
["（受診医療機関名、診断名、治療期間を記入してください。）"]
[]
[]
["今回腰痛発症前の身体の状況(前回発症と今回発症との間に関係があるのか、治っていたのか記入してください。)"]
[]
[]
["現在の症状",null,null,"　有　・　無","　有の場合の症状(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)"]
["治療期間及び受診状況",null,null,"　令和　　　年　　　月　　　日　～　令和　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,null,"　受診　　　月　　　回"]
[null,null,null,"　治療内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)"]
["就労状況","　治療終了。      不休。(最終受診日;令和　　　年　　　月　　　日)"]
[null,"　治療終了。      令和　　　年　　　月　　　日職場復帰。(最終受診日;令和　　　年　　　月　　　日)"]
[null,"　治療継続中。   不休。"]
[null,"　治療継続中。   令和　　　年　　　月　　　日職場復帰。"]
[null,"　治療継続中。   現在休業中。"]
[null,"　その他。(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)"]
[]
["　上記のとおり報告します。"]
[]
["　　　令和　　　年　　　月　　　日",null,null,null,"報    告    者"]
[null,null,null,null,"住　所"]
[null,null,null,null,"氏　名"]
[]
[null,null,null,null,"事業場の名称"]
[null,null,null,null,"所     在    地"]
[null,null,null,null,"代表者職氏名"]

{"sheet":"報告書記入例（物）","index":1,"n_rows":93,"n_cols":11,"rows_kept":93,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[7,0,7,10],[0,3,0,8],[0,9,0,10],[2,1,2,3],[2,5,2,6],[2,7,2,10],[3,1,3,3],[3,5,3,6],[3,7,3,8],[4,1,4,4],[4,5,4,6],[4,7,4,10],[5,5,5,10],[6,0,6,10],[20,0,21,10],[8,0,8,10],[9,0,9,1],[9,2,9,10],[10,0,13,1],[10,2,10,3],[10,4,10,10],[11,2,11,3],[11,4,11,10],[12,2,12,3],[12,4,12,10],[13,2,13,3],[13,4,13,10],[16,0,16,10],[17,0,17,10],[18,0,18,10],[22,0,22,5],[22,6,22,10],[23,0,23,5],[23,6,34,10],[24,0,24,5],[25,0,25,5],[26,0,26,5],[27,0,27,5],[28,0,28,5],[29,0,29,5],[45,0,45,10],[30,0,30,5],[31,0,31,5],[32,0,32,5],[33,0,33,5],[34,0,34,5],[36,0,37,10],[38,0,38,10],[39,0,39,10],[40,0,40,10],[41,0,41,10],[42,0,42,10],[46,0,46,10],[47,0,47,10],[48,1,48,2],[48,3,48,4],[48,5,48,7],[48,9,48,10],[60,0,60,10],[51,0,51,10],[52,0,52,10],[53,0,53,10],[54,0,54,10],[55,0,55,2],[55,3,55,10],[56,0,56,2],[57,0,57,2],[57,3,57,10],[58,0,58,2],[59,0,59,10],[72,0,72,10],[61,0,61,2],[61,3,61,4],[61,5,62,7],[61,8,62,10],[62,0,62,2],[62,3,62,4],[65,0,65,10],[66,0,66,10],[68,0,68,10],[69,0,69,10],[71,0,71,10],[90,6,90,9],[91,6,91,9],[92,6,92,9],[73,0,73,2],[74,0,76,2],[77,0,82,0],[86,0,86,3],[87,5,87,9],[88,5,88,9]]}
[null,null,null,"災害性腰痛の発生状況報告書（調査書）",null,null,null,null,null,"記入例"]
[]
["フ リ ガ ナ","フリ　ガナ",null,null,null,"生年月日",null," 昭和○○　年　○○　月　○○　日 （ ○○ 歳）"]
["請求人氏名","○○　○○",null,null,"男　・　女","身　　　長",null,"　○○○　cm  ",null,"体　　重","　○○．○　kg  "]
["職　　　  種","製造作業員",null,null,null,"入社年月日",null," 平成○○　年　○○　月　○○　日"]
["業務内容(通常の職種・業務内容を記入してください。)"]
["　自社○○工場での、○○工程ライン作業に従事。"]
[]
[]
["災害発生日時",null,"　 令和　○○　年　○○　月　○○　日　（　○　曜日）　　午前　・　午後　○○　時　○○　分　頃"]
["災害発生時に取\n扱っていた品物",null,"品物の名称",null,"　原料入り袋"]
[null,null,"品物の重さ",null,"　○○kg"]
[null,null,"品物の大きさ",null,"　たて　○○　cm　よこ　○○　cm　高さ　○○　cm　直径　○○　cm"]
[null,null,"品物の形",null,"　袋状"]
["災害発生時の作業場の状況"]
["(狭い場所、天井の低い場所、作業床・足場の不安定な場所など作業場の問題を記入してください。)"]
["　工場内の原料置き場から原料入りの袋を台車に乗せ作業用通路を移動し、ラインで袋を降ろす時に発症。"]
["安全靴での作業で、足場はコンクリートで段差もなく、周囲に障害物もなく作業環境は良好であった。"]
[]
["災害発生時の状況等"]
["(どこで、どのような作業を、どのくらいしていて、どういった時に、どういった体勢・姿勢を取った時に、どのような負荷が掛り、どのような格好となり、受傷したのか記入してください。略図については再現写真など分かりやすいものでも構いません。)"]
[]
["当日は、原料の補充作業を朝から一人で行っていたが、５回",null,null,null,null,null,"災害発生時の略図(体位)"]
["目の補充作業を行っていた時腰痛が発症したもので、４回目"]
["の回目の作業までは手順どおり順調に進んでおり、原料入り"]
["の袋を袋を取扱う時は腰痛予防のため十分注意するよう普段"]
["から指示を受けていた。"]
["工場内の原料置き場から原料入りの袋を台車に３袋横積みに"]
["乗せラインまで運び、約７０ｃｍ下の床に降ろすため台車を横付"]
["けにし、台車に向かって両足を肩幅程度に広げ、踏ん張った状"]
["態で腰をそのままかがめて１個目の袋の両端を両手で抱え、"]
["そのまま右下に向けて腰を捻った時、急に腰に電気が走った"]
["ような痛みがあり、そのまま動けなくなった。"]
[]
[]
["事故的・突発的な出来事　　【「何もない」場合は、災害性腰痛の要素を弱めることとなりますので、すべて記入してください。】"]
["(転倒しそうになったこと又滑りそうになったこと、通常する作業や動作と異なったこと、腰を強く捻ってしまったこと、その他事故的、突発的、予想外の出来事など、細かなことでもすべて記入してください。)"]
[]
["　普段は腰に負担がかからないように両膝も曲げて、ゆっくり袋を降ろすようにしているが、この時は作業を急いでいた"]
["ため、腰をかがめただけの状態で、袋を抱えた勢いで右に腰を強く捻ってしまった。"]
[]
[]
[]
["災害発生時の症状"]
["(腰部のどのあたりに、どのような症状や痛さが、現れたのか記入してください。)"]
["　腰骨の中心から右の臀部にかけて、ピリッとした電気が走るような激しい痛みがあり、立って歩くこともできず、その場に"]
["うずくまってしまった。動けなかったため、一緒にいた○○さんに上司の○○係長に伝えてもらうよう依頼した。"]
[]
["現認者","有　・　無",null,"有の場合、氏名",null,"○○　○○",null,null,"職名","係長"]
["災害発生後から受診までの経過"]
["(受傷後、すぐに受診したのか、自宅療養をしたのか、受診までの症状の経過を記入してください。)"]
["　発症後早退して様子をみていたが、痛みがひどくなったため夕方妻の運転で○○医院に受診した。"]
[]
[]
[]
["受診した医療機関名",null,null,"　○○整形外科医院"]
["受診年月日",null,null,"　令和　○○","　　年　○○　月　○○　日",null,null,"午前・午後　○○　時　○○　分頃"]
["主治医師名",null,null,"　○○　○○　医師"]
["主治医からの指導・説明"]
["　激しい腰の痛みは徐々に良くなってきたが、まだ主治医から○○日頃までは就労を禁止されている。コルセットの装着と"]
["○○日頃までの通院指示があり、その後に治ゆの診断をすると言われている。"]
["過去の腰痛発症の有無",null,null,"有　・　無",null,"過去の仕事の内容"]
["有の場合の回数",null,null,"　　回    "]
["過去の発症状況"]
["(いつ頃、何をしていて、どのような症状が現れたのか、又、今回発症と同じ部位か記入してください。)"]
[]
[]
["（受診医療機関名、診断名、治療期間を記入してください。）"]
[]
[]
["今回腰痛発症前の身体の状況(前回発症と今回発症との間に関係があるのか、治っていたのか記入してください。)"]
[]
[]
["現在の症状",null,null,"　有　・　無","　有の場合の症状(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)"]
["治療期間及び受診状況",null,null,"　令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日　～　令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日"]
[null,null,null,"　受診 ○○ 月　○　回"]
[null,null,null,"　治療内容(内服薬、湿布処方、コルセット着用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)"]
["就労状況","　治療終了。      不休。(最終受診日;令和　　　年　　　月　　　日)"]
[null,"　治療終了。      令和 　　 年 　　 月 　　 日職場復帰。(最終受診日;令和 　　 年 　　 月 　　 日)"]
[null,"　治療継続中。   不休。"]
[null,"　治療継続中。   令和　　　年　　　月　　　日職場復帰。"]
[null,"　治療継続中。   現在休業中。"]
[null,"　その他。(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)"]
[]
["　上記のとおり報告します。"]
[]
["　　　令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日",null,null,null,"報    告    者"]
[null,null,null,null,"住　所","　　　○○市　○○町　○○－○○"]
[null,null,null,null,"氏　名","　　　○○　○○　　　　　　　　　　　　"]
[]
[null,null,null,null,"事業場の名称",null,"○○○○○(株)"]
[null,null,null,null,"所     在    地",null,"○○市　○○町　○○－○○"]
[null,null,null,null,"代表者職氏名",null,"○○　○○　　　　　　　　　　　　"]

{"sheet":"報告書記入例２","index":2,"n_rows":55,"n_cols":19,"rows_kept":55,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[0,0,0,6],[3,1,4,3],[8,10,9,18],[12,2,13,6],[43,1,44,6],[20,2,22,6],[24,10,25,18],[33,10,33,18],[34,10,34,18]]}
["災　害　発　生　状　況　報　告　書　（記入例）",null,null,null,null,null,null,"※あくまで記入例ですので、ありのままにできるだけ詳しく状況を記入して下さい。"]
[]
["１．","災害発生（腰痛発症）年月日等　　　令和　○○年　○○月　○○日　　午前　・　午後　○○時　○○分頃",null,null,null,null,null,null,"５．","発症時の状況"]
[null,"　発生場所（工場等の施設名称、工事現場の名称、所在地等を具体的に記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,null,"（１）","報告状況（最初に、いつ、誰に、どのように伝えたかを具体的に記入して下さい。）"]
[null,null,null,null,"○○介護施設○○園（○○市○○町○○番地）内、○○室"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"一緒に作業をしていた○○さんから施設長の○○さんに状況を報告した。"]
["２．","災害発生時の状況等"]
[null,"（１）","取扱い物、運搬物等（人、物等の取扱い中に発生した場合は必ず記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,"（２）","現認者"]
[null,null,"名称（　　　重度要介護者　　　　　　）　：　重量（約　　○○　ｋｇ）　　　身長約○○○ｃｍ",null,null,null,null,null,null,null,"（発症した時に一緒に作業を行っていた者、目撃者等を記入して下さい。また、誰もいない場合はその旨を記入して下さい。）"]
[null,null,"形（　　　人　　　　）：大きさ（縦約　　　　ｃｍ×横約　　　　ｃｍ×高さ約　　　　ｃｍ）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏　名（　　　○○　○○　　　　　　　",null,null,"　　）","：　職名・続柄等（",null,"　　　○○係",null,"）"]
[null,"（２）","作業環境等"]
[null,null,"（狭い場所、天井の低い場所、足場の悪い場所、その他どのような場所での作業中に腰痛が発症したか、間口、天井の高さ、足元の状況（砂利、舗装等）等について具体的に記入して下さい。）",null,null,null,null,null,"６．","発症後の状況"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（１）","初診に至るまでの経過"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（作業を続けた、すぐ帰宅した等の発症から初診を受けるまでの状況を記入して下さい。）"]
[null,null,"施設入所中の重度要介護者の入浴のため、施設内の○○号室において介助作業を行っていた。",null,null,null,null,null,null,null,"定時まで軽作業に従事して帰宅した。翌日、翌々日は休日だったので自宅で湿布を貼り安静にして"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"いたが、徐々に痛みが増してきたため、○○日は休業して自分で車を運転して病院に行った。"]
[null,null,"居室の床はタイル貼りで足元に障害物もなく、二人部屋の居室であり作業スペースは確保されていた。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（２）","療養状況"]
[null,"（３）","災害発生時の姿勢等",null,null,null,null,null,null,null,"初診年月日　　　令和　○○　年　○○　月　○○　日　　　　午前　・　午後　○○時○○分頃"]
[null,null,"（どのような作業を、いつから行っていて、どのような姿勢で、どのような動作を行った時に発症したのか、手足の位置がわかるよう具体的に記入して下さい。また、略図で表現することが可能な場合は記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,null,"医療機関名（　　　○○病院　整形外科　　　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"受診状況","令和　○○年　○○月　○○日（初診日）　～　○○月　○○日（直近受診日）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"休業状況","令和　○○年　○○月　○○日　　　　　　～　○○月　○○日（就労開始日の前日）"]
[null,null,null,null,null,null,"（略図）",null,null,null,"治ゆ年月日（既に治ゆ又は中止の診断を受けている場合）　　令和　○○年　○○月　○○日　"]
[null,null,"当日は、午前○○時○○分頃から、同僚と二人で入所者の入浴介助を行",null,null,null,null,null,null,null,"・療養又は休業を継続中の場合は、現在の症状（どこに、どのような症状があるのか）、現在の治療内容、主治医からの指示、就労復帰見込み等について具体的に記入して下さい。"]
[null,null,"っていた。",null,null,null,"　　　　本人"]
[null,null,"３人目の入浴介助を行うため、車いすを準備した後、居室に向かい移乗"]
[null,null,"の作業を行っている時に腰痛が発症した。",null,null,null,null,null,null,null,"痛みが取れた○○日から出勤しているが、病院の指示に従い仕事帰りに通院していた。"]
[null,null,"居室ベット上において、自分が入所者の脇に後ろから両手を差し入れ、",null,null,null,null,null,null,null,"○○日に主治医から治ゆと言われ、以降は病院には行っていない。"]
[null,null,"もう一人の職員が両足を持って一斉に抱え上げて車いすに移動させる際",null,null,null,"　　　　車いす　　　　　ベット",null,null,null,"現在も腰に違和感はあるが、ほぼ完治したと感じており仕事にも影響はない。"]
[null,null,"に、入所者は全く自分で体を動かすことができないため、高さ約６０㎝"]
[null,null,"のベットの横に立ち、腰を曲げ両肘を伸ばした状態で手前に抱え上げよ",null,null,null,null,null,"７．","既往症、基礎疾患の有無等"]
[null,null,"うと、右に腰を捻りながら両腕と上体に力を入れた時、腰を痛めた。",null,null,null,null,null,null,"（１）","過去に腰痛を発症したことが　　　ある　　・　　　ない　　　（何れかに○をして下さい。）"]
[]
[null,"（４）","発症時のあなたの身体状態等",null,null,null,null,null,null,null," ・ある場合、いつ頃、どの部位に、どのような症状があったか、傷病名、治療期間、病院名等"]
[null,null,"・発症直前のあなたの健康状態　　　異常なし　　・　　異常あり"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　平成○○年○○月○○日に仕事中の腰痛として労災で治療を受け、○○月○○日に治ゆしていた。"]
[null,null,"　　異常ありの場合、その状態（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"・ある場合、今回発症する直前の状態は　異常なし・異常あり　（何れかに○をして下さい。）"]
[null,null,"・あなたの身体状況"]
[null,null,"　　身長約　　　○○○　ｃｍ　　・　　体重約　　○○　　ｋｇ",null,null,null,null,null,null,null,"・異常ありの場合の状態（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["３．","発症時の突発的な出来事",null,null,null,null,null,null,null,"（２）","基礎疾患が　　　　　ある　　・　　ない　　　（何れかに○をして下さい。）"]
[null,"（転倒した、手が滑った、予想に反して重かった、予想に反して軽かった、腰を伸ばした、腰を屈めた、腰を左右に捻った等の発症時の動作について具体的に記入して下さい。）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"  （ある場合の病名等を記入して下さい。）"]
[]
[null,null,"通常移動する時には、入所者の方にもできるだけ協力してもらっているが、この日の入所者は機嫌が悪く"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"　上記のとおり報告します。"]
[null,null,"移乗に協力的でなかったため、腰を捻ったまま無理をして上体だけで手前に抱え上げようとした。",null,null,null,null,null,null,"令和　○○　年　○○　月　○○　日",null,null,null,null,"請求人（被災者本人）"]
[null,null,"（普段は入所者の臀部をベット上で滑らせながら手前に引き寄せた後に、抱え上げるようにしている。）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"住　　所","　○○　市　○○　町　○○○－○"]
["４．","発症時の症状（腰のどの部分に、どのような症状があったのかを具体的に記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏　　名","　○　○　　○　○"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"※","この欄は記入しないで下さい。"]
[null,null,"背中の右側から腰の右側にかけて、ジリジリとした激しい痛みがあり、約３０分ほど休憩室で横になって",null,null,null,null,null,"朱書部分",null,null,null,"確認者印",null,"事業場所在地","　○○　市　○○　町　○○○－○"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"確認先等",null,null,null,null,null,"事業主職氏名","　代表取締役　○　○　　○　○"]
[null,null,"いた。",null,null,null,null,null,"確認年月日"]

{"sheet":"腰痛復命書","index":3,"n_rows":72,"n_cols":15,"rows_kept":72,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[13,1,14,13],[5,0,5,7],[23,0,24,2],[5,8,5,14],[11,0,11,14],[23,7,24,8],[16,0,16,14],[60,7,60,9],[59,7,59,9],[59,11,59,13],[58,7,58,9],[58,11,58,13],[0,13,0,14],[0,0,1,0],[2,0,3,0],[0,1,1,1],[2,1,3,1],[0,7,1,7],[2,7,3,7],[1,10,2,10],[0,4,1,4],[2,4,3,4],[26,0,26,2],[31,7,31,9],[28,5,28,6],[26,7,26,9],[45,0,45,2],[27,7,27,9],[28,7,28,9],[29,7,29,9],[30,7,30,9],[42,0,43,14],[36,1,37,14],[39,1,40,14],[34,0,34,2]]}
["決","署",null,null,"課",null,null,"係",null,null,null,null,null,"整理番号"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"係"]
["裁","長",null,null,"長",null,null,"長"]
[]
[]
["署　　長　　指　　示",null,null,null,null,null,null,null,"課　　長　　意　　見"]
[]
[]
[]
[]
[]
["補償給付調査復命書"]
[]
[null,"　平成　　　年　　　月　　　日から平成　　　年　　　月　　　日までの　　　日　調査した結果を下記のとおり復命します。"]
[]
[]
["平成　　　年　　　月　　　日"]
[]
[null,"浜田労働基準監督署長　　殿"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"官職　厚生労働事務官　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印"]
[]
[]
["労働者名",null,null,null,null,null,null,"傷病名"]
[]
[]
["調　査　先",null,null,null,null,null,null,"調査年月日"]
[]
["□","請求人",null,null,null,null,null,"　・　　　・",null,null,"災害発生報告書　　　有　・　無　※注１"]
["□","事業場　　　　　　　　　　　　　　",null,"（",null,null,"）","　・　　　・"]
["□","医療機関　　　　　　　　　　　　　　",null,"（",null,null,"）","　・　　　・"]
["□","その他　　　　　　　　　　　　　　　　",null,"（",null,null,"）","　・　　　・"]
[]
[]
["調査官意見"]
[]
["□","（１）腰部の負傷又は腰部の負傷を生ぜしめたと考えられる通常の動作と異なる動作による腰部に対する急激な力の作用が業務遂行中に突発的な出来事として生じたと明らかに認められる。"]
[]
[]
["□","（２）腰部に作用した力が腰痛を発症させ、又は腰部の既往症若しくは基礎疾患を著しく増悪させたと医学的に認めるに足りる。"]
[]
[]
["　上記のとおり、認定基準（昭和５１年１０月１６日付け基発第７５０号通達）本文記の１の（１）及び（２）の何れの要件も満たしており、労働基準法施行規則別表第１の２第１号に該当する業務上疾病であると思料する。"]
[]
[]
["調査事項"]
[]
[1,"認定基準（１）に関する事項"]
[null,"□","腰部に通常の運動と異なる内的な力が作用したと考えられる突発的な出来事の　　　　有　　・　　無"]
[]
[null,null,"□","事故的事由",null,null,null,null,"詳細は５号等請求書、災害発生報告書等のとおり。"]
[null,null,"□","重量物の取扱いで不適当な姿勢"]
[]
[2,"認定基準（２）に関する事項"]
[null,"□","腰部に作用した力が腰痛を発症させたと認めるに足りる医学的事項の　　　　　有　　・　　無"]
[]
[null,null,"□","既往症、基礎疾患の　　有　　・　　無",null,null,null,null,null,"※注２"]
[null,null,"□","既往症、基礎疾患の発症直前の療養等の　　　有　　・　　無"]
[null,null,"□","本件請求に係る療養状況",null,null,null,"　・　　　　・",null,null,"～","　・　　　　・",null,null,"※注３"]
[null,null,"□","本件請求に係る休業状況",null,null,null,"　・　　　　・",null,null,"～","　・　　　　・"]
[null,null,"□","治ゆ又は中止年月日",null,null,null,"　・　　　　・"]
[]
[3,"その他参考事項"]
[null,"□"]
[]
[]
[]
["　　※注１",null,"５号等請求書及び災害発生報告書等により災害発生状況が把握できない場合は、本復命書を使用しないこと。"]
["　　※注２",null,"既往歴又は基礎疾患があり、かつ、発症直前に療養実績、症状等が認められる場合は、本復命書を使用しないこと。"]
["　　※注３",null,"調査時において、治ゆ又は治ゆ見込みの診断が得られていない場合は、本復命書を使用しないこと。"]
["　　※注４",null,"□欄には、該当する事項に適宜チェック表示すること。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　（Ｈ２０．１１署版）"]

{"sheet":"報告書（20.11）","index":4,"n_rows":55,"n_cols":19,"rows_kept":55,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[24,10,25,18],[0,0,0,6],[43,1,44,6],[8,10,9,18],[33,10,33,18],[20,2,22,6],[34,10,34,18],[12,2,13,6],[3,1,4,3]]}
["災　害　発　生　状　況　報　告　書"]
[]
["１．","災害発生（腰痛発症）年月日等　　　平成　　　年　　　月　　　日　　午前　・　午後　　　時　　　分頃",null,null,null,null,null,null,"５．","発症時の状況"]
[null,"　発生場所（工場等の施設名称、工事現場の名称、所在地等を具体的に記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,null,"（１）","報告状況（最初に、いつ、誰に、どのように伝えたかを具体的に記入して下さい。）"]
[]
[]
["２．","災害発生時の状況等"]
[null,"（１）","取扱い物、運搬物等（人、物等の取扱い中に発生した場合は必ず記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,"（２）","現認者"]
[null,null,"名称（　　　　　　　　　　　　）　：　重量（約　　　　　ｋｇ）　",null,null,null,null,null,null,null,"（発症した時に一緒に作業を行っていた者、目撃者等を記入して下さい。また、誰もいない場合はその旨を記入して下さい。）"]
[null,null,"形（　　　　　　　　　）：大きさ（縦約　　　　ｃｍ×横約　　　　ｃｍ×高さ約　　　　ｃｍ）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏　名（　　　　　　　　　　",null,null,"　　）","：　職名・続柄等（",null,null,null,"）"]
[null,"（２）","作業環境等"]
[null,null,"（狭い場所、天井の低い場所、足場の悪い場所、その他どのような場所での作業中に腰痛が発症したか、間口、天井の高さ、足元の状況（砂利、舗装等）等について具体的に記入して下さい。）",null,null,null,null,null,"６．","発症後の状況"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（１）","初診に至るまでの経過"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（作業を続けた、すぐ帰宅した等の発症から初診を受けるまでの状況を記入して下さい。）"]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（２）","療養状況"]
[null,"（３）","災害発生時の姿勢等",null,null,null,null,null,null,null,"初診年月日　　　平成　　　年　　　月　　　日　　　　午前　　・　午後　　　時　　　分頃"]
[null,null,"（どのような作業を、いつから行っていて、どのような姿勢で、どのような動作を行った時に発症したのか、手足の位置がわかるよう具体的に記入して下さい。また、略図で表現することが可能な場合は記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,null,"医療機関名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"受診状況","平成　　　年　　　月　　　日（初診日）　～　　　月　　　日（直近受診日）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"休業状況","平成　　　年　　　月　　　日　　　　　　～　　　月　　　日（就労開始日の前日）"]
[null,null,null,null,null,null,"（略図）",null,null,null,"治ゆ年月日（既に治ゆ又は中止の診断を受けている場合）　　平成　　　年　　　月　　　日　"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"・療養又は休業を継続中の場合は、現在の症状（どこに、どのような症状があるのか）、現在の治療内容、主治医からの指示、就労復帰見込み等について具体的に記入して下さい。"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"７．","既往症、基礎疾患の有無等"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（１）","過去に腰痛を発症したことが　　　ある　　・　　　ない　　　（何れかに○をして下さい。）"]
[]
[null,"（４）","発症時のあなたの身体状態等",null,null,null,null,null,null,null," ・ある場合、いつ頃、どの部位に、どのような症状があったか、傷病名、治療期間、病院名等"]
[null,null,"・発症直前のあなたの健康状態　　　異常なし　　・　　異常あり"]
[]
[null,null,"　　異常ありの場合、その状態（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"・ある場合、今回発症する直前の状態は　異常なし・異常あり　（何れかに○をして下さい。）"]
[null,null,"・あなたの身体状況"]
[null,null,"　　身長約　　　　　　　ｃｍ　　・　　体重約　　　　　　ｋｇ",null,null,null,null,null,null,null,"・異常ありの場合の状態（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["３．","発症時の突発的な出来事",null,null,null,null,null,null,null,"（２）","基礎疾患が　　　　　ある　　・　　ない　　　（何れかに○をして下さい。）"]
[null,"（転倒した、手が滑った、予想に反して重かった、予想に反して軽かった、腰を伸ばした、腰を屈めた、腰を左右に捻った等の発症時の動作について具体的に記入して下さい。）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"  （ある場合の病名等を記入して下さい。）"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"　上記のとおり報告します。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"平成　　　　年　　　　月　　　　日"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"請求人（被災者本人）"]
["４．","発症時の症状（腰のどの部分に、どのような症状があったのかを具体的に記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"住　　所"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"※","この欄は記入しないで下さい。",null,null,null,null,"氏　　名",null,null,null,"㊞"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"朱書部分",null,null,null,"確認者印"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"確認先等"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"確認年月日",null,null,null,null,null,null,null,null,"　　（Ｈ２０．１１署版）"]

{"sheet":"報告書 (20.12）","index":5,"n_rows":55,"n_cols":19,"rows_kept":55,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[41,1,42,6],[24,10,25,18],[0,0,0,6],[8,10,9,18],[33,10,33,18],[20,2,22,6],[34,10,34,18],[12,2,13,6],[3,1,4,3]]}
["災　害　発　生　状　況　報　告　書"]
[]
["１．","災害発生年月日等　　　令和　　　年　　　月　　　日　　午前　・　午後　　　時　　　分頃",null,null,null,null,null,null,"５．","発症時の状況"]
[null,"　発生場所（工場等の施設名称、工事現場の名称、所在地等を具体的に記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,null,"（１）","報告状況（最初に、いつ、誰に、どのように伝えたかを具体的に記入して下さい。）"]
[]
[]
["２．","災害発生時の状況等"]
[null,"（１）","取扱い物、運搬物等（人、物等の取扱い中に発生した場合は必ず記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,"（２）","現認者"]
[null,null,"名称（　　　　　　　　　　　　）　：　重量（約　　　　　ｋｇ）　",null,null,null,null,null,null,null,"（発症した時に一緒に作業を行っていた者、目撃者等を記入して下さい。また、誰もいない場合はその旨を記入して下さい。）"]
[null,null,"形（　　　　　　　　　）：大きさ（縦約　　　　ｃｍ×横約　　　　ｃｍ×高さ約　　　　ｃｍ）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏　名（　　　　　　　　　　",null,null,"　　）","：　職名・続柄等（",null,null,null,"）"]
[null,"（２）","作業環境等"]
[null,null,"（狭い場所、天井の低い場所、足場の悪い場所、その他どのような場所での作業中に発症したか、間口、天井の高さ、足元の状況（砂利、舗装等）等について具体的に記入して下さい。）",null,null,null,null,null,"６．","発症後の状況"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（１）","初診に至るまでの経過"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（作業を続けた、すぐ帰宅した等の発症から初診を受けるまでの状況を記入して下さい。）"]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（２）","療養状況"]
[null,"（３）","災害発生時の姿勢等",null,null,null,null,null,null,null,"初診年月日　　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　午前　　・　午後　　　時　　　分頃"]
[null,null,"（どのような作業を、いつから行っていて、どのような姿勢で、どのような動作を行った時に発症したのか、手足の位置がわかるよう具体的に記入して下さい。また、略図で表現することが可能な場合は記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,null,"医療機関名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"受診状況","令和　　　年　　　月　　　日（初診日）　～　　　月　　　日（直近受診日）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"休業状況","令和　　　年　　　月　　　日　　　　　　～　　　月　　　日（就労開始日の前日）"]
[null,null,null,null,null,null,"（略図）",null,null,null,"治ゆ年月日（既に治ゆ又は中止の診断を受けている場合）　　令和　　　年　　　月　　　日　"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"・療養又は休業を継続中の場合は、現在の症状（どこに、どのような症状があるのか）、現在の治療内容、主治医からの指示、就労復帰見込み等について具体的に記入して下さい。"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"７．","既往症、基礎疾患の有無等"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（１）","過去に腰痛を発症したことが　　　ある　　・　　　ない　　　（何れかに○をして下さい。）"]
[]
[null,"（４）","発症時のあなたの身体状態等",null,null,null,null,null,null,null," ・ある場合、いつ頃、どの部位に、どのような症状があったか、傷病名、治療期間、病院名等"]
[null,null,"・発症直前のあなたの健康状態　　　異常なし　　・　　異常あり"]
[null,null,"　　異常ありの場合、その状態（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,"・あなたの身体状況"]
[null,null,"　　身長約　　　　　　　ｃｍ　　・　　体重約　　　　　　ｋｇ",null,null,null,null,null,null,null,"・ある場合、今回発症する直前の状態は　異常なし・異常あり　（何れかに○をして下さい。）"]
[]
["３．","発症時の突発的な出来事",null,null,null,null,null,null,null,null,"・異常ありの場合の状態（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"（転倒した、手が滑った、予想に反して重かった、予想に反して軽かった、腰を伸ばした、腰を屈めた、腰を左右に捻った等の発症時の動作について具体的に記入して下さい。）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（２）","基礎疾患が　　　　　ある　　・　　ない　　　（何れかに○をして下さい。）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"  （ある場合の病名等を記入して下さい。）"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"　上記のとおり報告します。",null,null,null,null,null,"請求人（被災者本人）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"令和　　　　年　　　　月　　　　日",null,null,null,null,"住　　所"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏　　名"]
["４．","発症時の症状（どの部分に、どのような症状があったのかを具体的に記入して下さい。）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"※","この欄は記入しないで下さい。",null,null,null,null,"事業場所在地"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"朱書部分",null,null,null,"確認者印",null,"事業主職氏名"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"確認先等"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"確認年月日"]

{"sheet":"報告書記入例１","index":6,"n_rows":55,"n_cols":19,"rows_kept":55,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[0,0,0,6],[3,1,4,3],[8,10,9,18],[12,2,13,6],[43,1,44,6],[20,2,22,6],[24,10,25,18],[33,10,33,18],[34,10,34,18]]}
["災　害　発　生　状　況　報　告　書　（記入例１）",null,null,null,null,null,null,"※あくまで記入例ですので、ありのままにできるだけ詳しく状況を記入して下さい。"]
[]
["１．","災害発生（腰痛発症）年月日等　　　令和　○○年　○○月　○○日　　午前　・　午後　○○時　○○分頃",null,null,null,null,null,null,"５．","発症時の状況"]
[null,"　発生場所（工場等の施設名称、工事現場の名称、所在地等を具体的に記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,null,"（１）","報告状況（最初に、いつ、誰に、どのように伝えたかを具体的に記入して下さい。）"]
[null,null,null,null,"自社○○工場内（○○市○○町○○番地）、○○工程ライン"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"動けなかったため、一緒にいた○○さんに上司の○○係長に伝えてもらうよう依頼した。"]
["２．","災害発生時の状況等"]
[null,"（１）","取扱い物、運搬物等（人、物等の取扱い中に発生した場合は必ず記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,"（２）","現認者"]
[null,null,"名称（　原料入り袋　　　　　　　　　）　：　重量（約　○○　　ｋｇ）　",null,null,null,null,null,null,null,"（発症した時に一緒に作業を行っていた者、目撃者等を記入して下さい。また、誰もいない場合はその旨を記入して下さい。）"]
[null,null,"形（　袋状　　　　　　）：大きさ（縦約　○○　ｃｍ×横約　○○　ｃｍ×高さ約　○○　ｃｍ）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏　名（　　　○○　○○　　　　　　　",null,null,"　　）","：　職名・続柄等（",null,"　　　○○係",null,"）"]
[null,"（２）","作業環境等"]
[null,null,"（狭い場所、天井の低い場所、足場の悪い場所、その他どのような場所での作業中に腰痛が発症したか、間口、天井の高さ、足元の状況（砂利、舗装等）等について具体的に記入して下さい。）",null,null,null,null,null,"６．","発症後の状況"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（１）","初診に至るまでの経過"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（作業を続けた、すぐ帰宅した等の発症から初診を受けるまでの状況を記入して下さい。）"]
[null,null,"工場内の原料置き場から原料入りの袋を台車に乗せ作業用通路を移動し、ラインで袋を降ろす時に発症。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"発症後早退して様子をみていたが、痛みがひどくなったため夕方妻の運転で○○医院に受診した。"]
[null,null,"安全靴での作業で、足場はコンクリートで段差もなく、周囲に障害物もなく作業環境は良好であった。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（２）","療養状況"]
[null,"（３）","災害発生時の姿勢等",null,null,null,null,null,null,null,"初診年月日　　　令和　○○　年　○○　月　○○　日　　　　午前　・　午後　○○時○○分頃"]
[null,null,"（どのような作業を、いつから行っていて、どのような姿勢で、どのような動作を行った時に発症したのか、手足の位置がわかるよう具体的に記入して下さい。また、略図で表現することが可能な場合は記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,null,"医療機関名（　　　○○整形外科医院　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"受診状況","令和　○○年　○○月　○○日（初診日）　～　○○月　○○日（直近受診日）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"休業状況","令和　○○年　○○月　○○日　　　　　　～　　　月　　　日（就労開始日の前日）"]
[null,null,null,null,null,null,"（略図）",null,null,null,"治ゆ年月日（既に治ゆ又は中止の診断を受けている場合）　　令和　　　年　　　月　　　日　"]
[null,null,"当日は、原料の補充作業を朝から一人で行っていたが、５回目の補充作",null,null,null,null,null,null,null,"・療養又は休業を継続中の場合は、現在の症状（どこに、どのような症状があるのか）、現在の治療内容、主治医からの指示、就労復帰見込み等について具体的に記入して下さい。"]
[null,null,"業を行っていた時腰痛が発症したもので、４回目の作業までは手順どお"]
[null,null,"り順調に進んでおり、原料入りの袋を取扱う時は腰痛予防のため十分注"]
[null,null,"意するよう普段から指示を受けていた。",null,null,null,"台車",null,null,null,"激しい腰の痛みは徐々に良くなってきたが、まだ主治医から○○日頃までは就労を禁止されている。"]
[null,null,"工場内の原料置き場から原料入りの袋を台車に３袋横積みに乗せライン",null,null,null,null,null,null,null,"コルセットの装着と○○日頃までの通院指示があり、その後に治ゆの診断をすると言われている。"]
[null,null,"まで運び、約７０ｃｍ下の床に降ろすため台車を横付けにし、台車に向",null,null,null,null,null,null,null,"現在も腰を屈めた時に右の臀部から太ももにかけてビリッとした痛みがあり、コルセットを常時着"]
[null,null,"かって両足を肩幅程度に広げ、踏ん張った状態で腰をそのままかがめて",null,null,null,"通路",null,null,null,"けており、車の運転もできず妻に送り迎えしてもらっており、通院以外の日も家で安静にしている。"]
[null,null,"１個目の袋の両端を両手で抱え、そのまま右下に向けて腰を捻った時、",null,null,null,null,null,"７．","既往症、基礎疾患の有無等"]
[null,null,"急に腰に電気が走ったような痛みがあり、そのまま動けなくなった。",null,null,null,"　原料袋置き場",null,null,"（１）","過去に腰痛を発症したことが　　　ある　　・　　　ない　　　（何れかに○をして下さい。）"]
[]
[null,"（４）","発症時のあなたの身体状態等",null,null,null,null,null,null,null," ・ある場合、いつ頃、どの部位に、どのような症状があったか、傷病名、治療期間、病院名等"]
[null,null,"・発症直前のあなたの健康状態　　　異常なし　　・　　異常あり"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　令和○○年○○月頃に自宅で腰痛になり、○○病院に○○日程度通院して完治していた。"]
[null,null,"　　異常ありの場合、その状態（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"・ある場合、今回発症する直前の状態は　異常なし・異常あり　（何れかに○をして下さい。）"]
[null,null,"・あなたの身体状況"]
[null,null,"　　身長約　　　○○○　ｃｍ　　・　　体重約　　○○　　ｋｇ",null,null,null,null,null,null,null,"・異常ありの場合の状態（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[]
["３．","発症時の突発的な出来事",null,null,null,null,null,null,null,"（２）","基礎疾患が　　　　　ある　　・　　ない　　　（何れかに○をして下さい。）"]
[null,"（転倒した、手が滑った、予想に反して重かった、予想に反して軽かった、腰を伸ばした、腰を屈めた、腰を左右に捻った等の発症時の動作について具体的に記入して下さい。）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"  （ある場合の病名等を記入して下さい。）"]
[]
[null,null,"普段は腰に負担がかからないように両膝も曲げて、ゆっくり袋を降ろすようにしているが、この時は"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"　上記のとおり報告します。"]
[null,null,"作業を急いでいたため、腰をかがめただけの状態で、袋を抱えた勢いで右に腰を強く捻ってしまった。",null,null,null,null,null,null,"令和　○○　年　○○　月　○○　日",null,null,null,null,"請求人（被災者本人）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"住　　所","　○○　市　○○　町　○○○－○"]
["４．","発症時の症状（腰のどの部分に、どのような症状があったのかを具体的に記入して下さい。）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏　　名","　○　○　　○　○"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"※","この欄は記入しないで下さい。"]
[null,null,"腰骨の中心から右の臀部にかけて、ピリッとした電気が走るような激しい痛みがあり、立って歩くこと",null,null,null,null,null,"朱書部分",null,null,null,"確認者印",null,"事業場所在地","　○○　市　○○　町　○○○－○"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"確認先等",null,null,null,null,null,"事業主職氏名","　代表取締役　○　○　　○　○"]
[null,null,"もできず、その場にうずくまってしまった。",null,null,null,null,null,"確認年月日"]

{"sheet":"報告書記入例（人）","index":7,"n_rows":93,"n_cols":11,"rows_kept":93,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[7,0,7,10],[0,3,0,8],[0,9,0,10],[2,1,2,3],[2,5,2,6],[2,7,2,10],[3,1,3,3],[3,5,3,6],[3,7,3,8],[4,1,4,4],[4,5,4,6],[4,7,4,10],[5,5,5,10],[6,0,6,10],[20,0,21,10],[8,0,8,10],[9,0,9,1],[9,2,9,10],[10,0,13,1],[10,2,10,3],[10,4,10,10],[11,2,11,3],[11,4,11,10],[12,2,12,3],[12,4,12,10],[13,2,13,3],[13,4,13,10],[16,0,16,10],[17,0,17,10],[18,0,18,10],[36,0,37,10],[22,0,22,5],[22,6,22,10],[23,0,23,5],[23,6,34,10],[24,0,24,5],[25,0,25,5],[26,0,26,5],[27,0,27,5],[28,0,28,5],[29,0,29,5],[30,0,30,5],[31,0,31,5],[32,0,32,5],[33,0,33,5],[34,0,34,5],[45,0,45,10],[56,0,56,2],[57,0,57,2],[57,3,57,10],[58,0,58,2],[46,0,46,10],[47,0,47,10],[48,1,48,2],[38,0,38,10],[39,0,39,10],[40,0,40,10],[41,0,41,10],[42,0,42,10],[91,6,91,9],[92,6,92,9],[51,0,51,10],[52,0,52,10],[53,0,53,10],[54,0,54,10],[55,0,55,2],[55,3,55,10],[73,0,73,2],[74,0,76,2],[77,0,82,0],[86,0,86,3],[87,5,87,9],[66,0,66,10],[68,0,68,10],[69,0,69,10],[88,5,88,9],[65,0,65,10],[48,3,48,4],[48,5,48,7],[90,6,90,9],[71,0,71,10],[72,0,72,10],[61,0,61,2],[61,3,61,4],[61,5,62,7],[61,8,62,10],[62,0,62,2],[62,3,62,4],[60,0,60,10],[48,9,48,10],[59,0,59,10]]}
[null,null,null,"災害性腰痛の発生状況報告書（調査書）",null,null,null,null,null,"記入例"]
[]
["フ リ ガ ナ","フリ　ガナ",null,null,null,"生年月日",null," 昭和○○　年　○○　月　○○　日 （ ○○ 歳）"]
["請求人氏名","○○　○○",null,null,"男　・　女","身　　　長",null,"　○○○　cm  ",null,"体　　重","　○○　kg  "]
["職　　　  種","介護士",null,null,null,"入社年月日",null," 平成○○　年　○○　月　○○　日"]
["業務内容(通常の職種・業務内容を記入してください。)"]
["　病院内での介護業務（食事・排泄・入浴等の介助等）"]
[]
[]
["災害発生日時",null,"　 令和　○○　年　○○　月　○○　日　（　○　曜日）　　午前　・　午後　○○　時　○○　分　頃"]
["災害発生時に取\n扱っていた品物",null,"品物の名称",null,"　重度要介護者"]
[null,null,"品物の重さ",null,"　体重○○kg　、身長○○○ｃｍ"]
[null,null,"品物の大きさ",null,"　たて　　　　cm　よこ　　　　cm　高さ　　　　cm　直径　　　　cm"]
[null,null,"品物の形"]
["災害発生時の作業場の状況"]
["(狭い場所、天井の低い場所、作業床・足場の不安定な場所など作業場の問題を記入してください。)"]
["　施設入所中の重度要介護者の入浴のため、施設内の○○号室において介助作業を行っていた。"]
["居室の床はタイル貼りで足元に障害物もなく、二人部屋の居室であり作業スペースは確保されていた。"]
[]
["災害発生時の状況等"]
["(どこで、どのような作業を、どのくらいしていて、どういった時に、どういった体勢・姿勢を取った時に、どのような負荷が掛り、どのような格好となり、受傷したのか記入してください。略図については再現写真など分かりやすいものでも構いません。)"]
[]
["　当日は、午前○○時○○分頃から、同僚と二人で入所者の",null,null,null,null,null,"災害発生時の略図(体位)"]
["入浴介助を行っていた。"]
["　３人目の入浴介助を行うため、車いすを準備した後、居室に"]
["向かい移乗の作業を行っている時に腰痛が発症した。"]
["　居室ベット上において、自分が入所者の脇に後ろから両手"]
["を差し入れ、もう一人の職員が両足を持って一斉に抱え上げ"]
["て車いすに移動させる際に、入所者は全く自分で体を動かす"]
["ことができないため、高さ約６０㎝のベットの横に立ち、腰を曲"]
["げ両肘を伸ばした状態で手前に抱え上げようと、右に腰を捻り"]
["ながら両腕と上体に力を入れた時、腰を痛めた。"]
[]
[]
[]
["事故的・突発的な出来事　　【「何もない」場合は、災害性腰痛の要素を弱めることとなりますので、すべて記入してください。】"]
["(転倒しそうになったこと又滑りそうになったこと、通常する作業や動作と異なったこと、腰を強く捻ってしまったこと、その他事故的、突発的、予想外の出来事など、細かなことでもすべて記入してください。)"]
[]
["　通常移動する時には、入所者の方にもできるだけ協力してもらっているが、この日の入所者は機嫌が悪く"]
["移乗に協力的でなかったため、腰を捻ったまま無理をして上体だけで手前に抱え上げようとした。"]
["（普段は入所者の臀部をベット上で滑らせながら手前に引き寄せた後に、抱え上げるようにしている。）"]
[]
[]
["災害発生時の症状"]
["(腰部のどのあたりに、どのような症状や痛さが、現れたのか記入してください。)"]
["　背中の右側から腰の右側にかけて、ジリジリとした激しい痛みがあり、約３０分ほど休憩室で横になっていた。"]
[]
[]
["現認者","有　・　無",null,"有の場合、氏名",null,"○○　○○",null,null,"職名","施設長"]
["災害発生後から受診までの経過"]
["(受傷後、すぐに受診したのか、自宅療養をしたのか、受診までの症状の経過を記入してください。)"]
["　定時まで軽作業に従事して帰宅した。翌日、翌々日は休日だったので自宅で湿布を貼り安静にして"]
["いたが、徐々に痛みが増してきたため、○○日は休業して自分で車を運転して病院に行った。"]
[]
[]
["受診した医療機関名",null,null,"　○○整形外科医院"]
["受診年月日",null,null,"　令和　○○","　　年　○○　月　○○　日",null,null,"午前・午後　○○　時　○○　分頃"]
["主治医師名",null,null,"　○○　○○　医師"]
["主治医からの指導・説明"]
["　激しい腰の痛みは徐々に良くなってきたが、まだ主治医から○○日頃までは就労を禁止されている。"]
["コルセットの装着と○○日頃までの通院指示があり、その後に治ゆの診断をすると言われている。"]
["過去の腰痛発症の有無",null,null,"有　・　無",null,"過去の仕事の内容",null,null,"介護業務"]
["有の場合の回数",null,null,"○　　回    "]
["過去の発症状況"]
["(いつ頃、何をしていて、どのような症状が現れたのか、又、今回発症と同じ部位か記入してください。)"]
["平成○○年○○月○○日に仕事中の腰痛として労災で治療を受け、○○月○○日に治ゆしていた。"]
[]
["（受診医療機関名、診断名、治療期間を記入してください。）"]
["　○○整形外科医院、急性腰痛症、平成○○年○月～○月までの○月間"]
[]
["今回腰痛発症前の身体の状況(前回発症と今回発症との間に関係があるのか、治っていたのか記入してください。)"]
["　過去の腰痛はすでに治っており、今回の発症とは関係がないと考えている。"]
[]
["現在の症状",null,null,"　有　・　無","　有の場合の症状(　身体を動かすと腰部に○○といった感じの痛みがある　)"]
["治療期間及び受診状況",null,null,"　令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日　～　令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日"]
[null,null,null,"　受診頻度 ○○ 月　○　回"]
[null,null,null,"　治療内容(内服薬、湿布処方、コルセット着用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)"]
["就労状況","　治療終了。      不休。(最終受診日;令和　　　年　　　月　　　日)"]
[null,"　治療終了。      令和 　　 年 　　 月 　　 日職場復帰。(最終受診日;令和 　　 年 　　 月 　　 日)"]
[null,"　治療継続中。   不休。"]
[null,"　治療継続中。   令和　　　年　　　月　　　日職場復帰。"]
[null,"　治療継続中。   現在休業中。"]
[null,"　その他。(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)"]
[]
["　上記のとおり報告します。"]
[]
["　　　令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日",null,null,null,"報    告    者"]
[null,null,null,null,"住　所","　　　○○市　○○町　○○－○○"]
[null,null,null,null,"氏　名","　　　○○　○○　　　　　　　　　　　　"]
[]
[null,null,null,null,"事業場の名称",null,"○○○○○(株)"]
[null,null,null,null,"所     在    地",null,"○○市　○○町　○○－○○"]
[null,null,null,null,"代表者職氏名",null,"○○　○○　　　　　　　　　　　　"]

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