労災保険指定薬局管理薬剤師変更届

変 更 前 薬 剤 師 	
氏　　　　名

薬剤師登録番号

変 更 後 薬 剤 師 	
氏　　　　名

薬剤師登録番号

変更日	
　　　平成　　　年　　　月　　　日

　　　　上記のとおり、管理薬剤師を変更しましたのでお届けします。

　　　平成　　年　　月　　日

　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定番号　：334
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　薬　局　名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者の住所：〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号：　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　　　称：

代表者職・氏名：　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　

岡山労働局長　殿