令和　　年　　月　　日
労災診療費（薬剤費）請求書用紙等送付依頼書

岡山労働局労災補償課　御中

労災指定番号　３３　　　　　　　　　　　
郵便番号　〒　　　　－　　　　　　　
　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　
（担当者名）　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　）　　　　　

様式番号 | 帳票種別 | 帳票名 | 請求枚数
診　機 | 様式第１号 | 34720 | 労働者災害補償保険診療費請求書 | 枚
| 様式第2号 | 34721 | 診療費請求内訳書（入院用） | 枚
| 様式第3号 | 34722 | 診療費請求内訳書（入院外用） | 枚
| 様式第4号 | 34723 | 傷　診療費請求内訳書（入院用） | 枚
| 様式第5号 | 34724 | 傷　診療費請求内訳書（入院外用） | 枚
| | | 診療費請求内訳書（続紙） | 枚
実施要領 | 様式第５号 | 37700 | アフターケア委託費請求書 | 枚
| 様式第５号の２ | 37702 | アフターケア委託費請求内訳書 | 枚
| 様式第6号 | 37701 | アフターケア委託費請求書（薬局用） | 枚
| 様式第６号の２ | 37710 | アフターケア委託費請求内訳書（薬局用） | 枚
二　機 | 様式第1号 | 38700 | 二次健康診断等費用請求書 | 枚
| 様式第２号 | 38701 | 二次健康診断等費請求内訳書 | 枚
指薬機 | 様式第１号 | 34729 | 薬剤費請求書 | 枚
| 様式第２号 | 34730 | 薬剤費請求内訳書 | 枚
| 様式第３号 | 34731 | 傷　薬剤費請求内訳書 | 枚
＊返信用封筒に切手貼付けの上、この依頼書を同封下さい。送付分の切手に不足があった場合には、お送りいただいた切手で発送できる枚数に調整させていただきます。

送付先
（診療費）〒700-0984岡山市北区桑田町1-36　岡山地方合同庁舎1F
　　　　　　岡山労働局　労災補償課　分室
（薬剤費）〒700-8611　岡山市北区下石井1-4-1　岡山第2合同庁舎　　　　　　　　岡山労働局　労災補償課