令和　　年　　月　　日

　岡山労働局長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　労災指定医番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　

労災保険診療費請求（電子レセプト）の取り下げ書

　先般電子レセプトにより送信しました労災保険診療費については、下記の理由により取り下げいたします。

記

1.	送信日　　　　　令和　　年　　月　　日
2.	送信枚数　　　　　　　　　　　　　　枚
3.	請求金額　　　　　　　　　　　　　　円
4.	取下理由

令和　　年　　月　　日

　岡山労働局長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　労災指定医番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　

労災保険診療費内訳書（電子レセプト）の取り下げ書

　先般電子レセプトにより送信しました労災保険診療費内訳書については、下記の理由により取り下げいたします。

記

5.	労働保険番号　
6.	労働者氏名
7.	生年月日
8.	傷病年月日
9.	療養期間　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日
10.	請求金額　　　　　　　　　　　　　　円
11.	取下理由