令和　年　月　日

岡山労働局長 殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定医療機関番号　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

診療費の返納について

下記労働者に係る労災保険診療費について誤請求がありましたので返納いたします。

記

1.	労働保険番号
2.	労働者氏名
3.	生年月日　　　　　　　　　　　　　　　
4.	傷病年月日
5.	療養期間
6.	請求金額
7.	返納金額
8.	返納理由

9.	請求内訳（正）　　　別添診療費内訳書のとおり。