入院室料の届出について

当医療機関の個室等の室番及び表示料金を下記のとおり届け出ます。

記

労災指定医番号（３３　　　　　　　）
　　　 人 部 屋	　　　 人 部 屋	
室　番	料　金	室　番	料　金	
　　　　号室～　　　　号室	円	　　　　号室～　　　　号室	円	
　　　　号室～　　　　号室	円	　　　　号室～　　　　号室	円	
　　　　号室～　　　　号室	円	　　　　号室～　　　　号室	円	
　　　　号室～　　　　号室	円	　　　　号室～　　　　号室	円	
　　　　号室～　　　　号室	円	　　　　号室～　　　　号室	円	
　　　　号室～　　　　号室	円	　　　　号室～　　　　号室	円	
　　　　号室～　　　　号室	円	　　　　号室～　　　　号室	円	
注：労災保険給付は非課税ですので、料金欄には消費税抜きの金額を記入下さい。

令和　　年　　月　　日
届出医療機関　住所
　　　　　名称
　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　

岡山労働局長　殿