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["（その１）"]
["災害発生状況"]
["事業場名",null,null,null,"所在地","電話（         ）"]
["区分","労働者数","延労働時間","死亡","休業４日以上","休業1～3日未満","計","損失日数","度数率","強度率"]
["当月分（3ヶ月）"]
["累計"]
["記入要領"]
["１．労働者数は、各報告期末の労働者を記入する。"]
["２．度数率・強度率は次の式で算出する。"]
["    （１）度数率＝死傷者数／延労働時間数×1,000,000(小数点第三位を四捨五入）"]
["    （２）強度率＝労働損失日数／延労働時間数×1,000(小数点第三位を四捨五入）"]
["３．労働損失日数は次の式で算出する。"]
["    （１）死亡災害は7,500日"]
["    （２）休業災害は、休業日数（暦日）に300÷365を乗じた日数（小数点以下切り捨て、但し、1日の場合は1日）"]
["４．報告書の提出は、各期の翌月の10日までとする。"]
[null,"４月～６月        ",null,"→","7月10日まで"]
[null,"７月～９月          ",null,"→","10月10日まで"]
[null,"10月～12月 ",null,"→","1月10日まで"]
[null,"１月～３月 ",null,"→","4月10日まで"]
[]
["（その２）"]
["安全管理推進状況"]
["事業者職氏名","                                             印",null,null,null,"安全衛生推進者又は安全管理者の職氏名","                                    印"]
["年間安全衛生管理計画事項（　 月～　 月）","※年間計画（対象期間が囲まれたもの）及び安全衛生委員会の議事録を添付してください。"]
["実施事項及びその内容","※ 書面・写真等の参考資料がありましたら添付してください。"]
["計画が実施出来なかった場合はその内容"]
["参考事項"]

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["（その１）"]
["災害発生状況"]
["事業場名","労働印刷(株)",null,null,"所在地","新潟市中央区美咲町１－２－１\n電話（ 025 ）288-3571"]
["区分","労働者数","延労働時間","死亡","休業４日以上","休業1～3日未満","計","損失日数","度数率","強度率"]
["当月分（3ヶ月）",20,10400,0,0,1,1,1,96.15,0.09]
["累計",null,20850,0,0,2,2,3,95.92,0.14000000000000001]
["記入要領"]
["１．労働者数は、各報告期末の労働者を記入する。"]
["２．度数率・強度率は次の式で算出する。"]
["    （１）度数率＝死傷者数／延労働時間数×1,000,000(小数点第三位を四捨五入）"]
["    （２）強度率＝労働損失日数／延労働時間数×1,000(小数点第三位を四捨五入）"]
["３．労働損失日数は次の式で算出する。"]
["    （１）死亡災害は7,500日"]
["    （２）休業災害は、休業日数（暦日）に300÷365を乗じた日数（小数点以下切り捨て、但し、1日の場合は1日）"]
["４．報告書の提出は、各期の翌月の10日までとする。"]
[]
[null,"４月～６月        ",null,"→","7月10日まで"]
[null,"７月～９月          ",null,"→","10月10日まで"]
[null,"10月～12月 ",null,"→","1月10日まで"]
[null,"１月～３月 ",null,"→","4月10日まで"]
[]
["（その２）"]
["安全管理推進状況"]
["事業者職氏名","代表取締役　労働 太郎 　　    印",null,null,null,"安全衛生推進者又は安全管理者の職氏名","製造部長　労働 一郎        印"]
["年間安全衛生管理計画事項\n（4月～6月）","\n１．社内安全衛生大会\n２．産業医による健康講話\n３．印刷機一斉点検\n４．保護具取扱い教育\n\n\n※年間計画（対象期間が囲まれたもの）及び安全衛生委員会の議事録を添付してください。",null,null,"５．衛生管理者能力向上教育（2名）\n６．作業手順書の作成（裁断機5台）\n７．災害事例等収集、研究\n\nその他別添年間計画のとおり"]
[null,"※年間計画（対象期間が囲まれたもの）及び安全衛生委員会の議事録を添付してください。"]
["実施事項及びその内容","別添のとおり\n\n※ 書面・写真等の参考資料がありましたら添付してください。"]
["計画が実施出来なかった場合はその内容","１．衛生管理者能力向上教育への参加が1名であった。\n２．作業手順書について3台分未作成（10月実施予定）"]
["参考事項","7月からはじめた「安全当番日誌」について、日誌への記入が定着するとともに「ヒヤリハット」、「安全衛生提案制度」等の社内安全衛生活動への取り組みも積極的となり、安全意識の高揚に大きな効果が得られた。\n（ヒヤリハット 7月 10件 、提案制度 7月 3件）"]