様式第２号（第９条関係）（表面）
大量離職届

労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律第27条第１項の規定により、下記のとおり届けます。
　　　令和　　年　　月　　日

事業主

住所
氏名

公共職業安定所長　殿 | 事業主が法人である場合は、主たる事務所の所在地、法人の名称及び代表者の氏名を記入すること。
①下記の離職に係る事業所 | イ名称 | | ハ事業の種類 | | ②下記の離職が生じる年月日又は期間 | 年　月　日から 年　月　日まで
| ロ所在地 | | ニ従業員の数 | | |
③雇用形態 | 年齢 | ④離職者数 | ⑤職種 | 年齢 | ⑥離職者数
計 | | うち雇用保険被保険者数 | | |
| | 45歳以上60歳未満 | | | | 45歳以上60歳未満 |

うち
正規職員

うち雇用保険被保険者数

| | | | 45歳以上60歳未満 |

うち
パート・アルバイト・契約社員・嘱託・期間工等

うち雇用保険被保険者数

| | | | 45歳以上60歳未満 |

うち
派遣労働者

うち雇用保険被保険者数

| | | | 45歳以上60歳未満 |
⑦再就職の援助のための措置 |
⑧再就職先の確保の状況 | 事業所　　　　　　　　　　　　　　　人
（日本産業規格Ａ列４）

様式第2号(裏面)
注意
1　事業所の事業の種類及び従業員の数
　(1)　①ハ欄には、「印刷業」、「自動車製造業」等その事業所の事業の種類を記入すること。
　(2)　①ニ欄には、届出時の数を記入すること。
2　②欄には、離職が1日で行われることとなるときは、その日を記入し、「から　年　月　日まで」の文字を抹消すること。
3　雇用形態の定義
　(1)　③欄の「正規職員」とは、その事業所において一般社員、正社員等と呼ばれている者であって、「派遣労働者」を除く。
　(2)　③欄の「パート・アルバイト・契約社員・嘱託・期間工等」とは、その事業所における雇用形態の呼称を例示したものであり、「正規職員」及び「派遣労働者」以外の者をいう。
　(3)　③欄の「派遣労働者」とは、その事業所において、労働者派遣の対象として雇用されている労働者をいう。
4　離職者数
　(1)　④欄には、離職者数のうち届出時において雇用保険の被保険者である者の数を記入すること。
　(2)　④の計及び⑥欄には、届出時の年齢が45歳以上60歳未満の者の数を記入すること。
　(3)　④及び⑥欄の離職者数のうち障害者がある場合には、その内数を同欄に括弧書きで記入すること。
5　⑤欄には、離職することとなる者の従事している仕事の具体的内容を表す名称を、「会計事務補助員」、「旋盤工」、「自動車板金工」等のように記入すること。ただし、1職種についての⑥欄の離職者数が10人未満である場合には「その他」として一括して記入して差し支えないこと。
6　⑦欄には、(イ)再就職の援助の体制及び(ロ)実施又は実施を予定している再就職の援助のための具体的な方法を、以下の例のように記入すること。
　(例)
　　(イ)　○月○日に、○○○部に再就職相談室を設置し、○○部長を責任者とし、○人の担当者を置く。
　　(ロ)　1　再就職に備え、○○に係る職業訓練を、○月○日から○日間、○人に実施。
　　　　　2　再就職相談室において、離職予定者の再就職希望を把握中。
　　　　　3　○○公共職業安定所による離職前の集団相談会の実施(○月○旬を希望)。
　　　　　4　再就職先として確保した事業所の担当者と離職予定者の面接会を実施(○月○日から実施予定)。
7　⑧欄には、再就職先の確保を行っている場合に、届出時までに確保した再就職先の事業所数及び受入れ可能人数を記入すること。なお、ここには、離職予定者が当該再就職先の事業所に採用されることが内定している段階のものにとどまらず、当該再就職先の事業所から申出を受けている段階のものも含め記入すること。