事業内容等申立書（茨城労働局様式）
この申立書は、奨励金の支給金額等を円滑に決定する重要な参考資料となりますので、対象労働者の雇入日現在においての内容を正確にご記入くださるようお願いします。

１．	下記についてお答えください。
（１）	事業所の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（２）	対象労働者名　　　　　　　　　　　　　　　
（３）	対象労働者の雇入年月日　　平成　　　年　　　月　　　日
（４）	対象労働者に対する雇用の申込日　平成　　　年　　　月　　　日
　　　　※この年月日が記載されている書類が　ある（　　　　　　　　　）・ない
（５）	資本金（出資額）　　　　　　　　　　　万円
（６）	企業の事業内容を、売上高または従事者数の高い順に３つ記載してください
　　　　１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（約　　　割）
　　　　２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（約　　　割）
　　　　　３　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（約　　　割）

２．	企業の常時雇用する労働者数（労働者数により中小企業に該当する場合）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名
※	「中小企業」とは①小売・飲食業は資本金・出資金5千万円以下または常時雇用する労働者50人以下、②卸売業は同1億円以下または100人以下、③サービス業は同5千万円以下または100人以下、④他の業種は同3億円以下または300人以下の企業です。公益法人等の資本金もしくは出資金のない事業主の場合は常時雇用する労働者数により判定します。
※	「常時雇用する労働者」とは、2ヶ月を超えて雇用される者または継続して2ヶ月を超えて雇用されることが予定されている労働者であって、かつ、週当たりの所定労働時間が、当該企業の通常の従業員と概ね同等である者をいいます。

３．	上記１（２）の対象労働者に関して、本奨励金以外の他の助成金の利用について該当する項目の□をチェックしてください。
（１）	雇用調整助成金・・・・・・・・・・・・（□利用した　□利用していない）
（２）	中小企業緊急雇用安定助成金・・・・・・（□利用した　□利用していない）
（３）	特定求職者雇用開発助成金・・・・・・・（□利用した　□利用していない）
（４）	中小企業基盤人材確保助成金・・・・・・（□利用した　□利用していない）
（５）	介護基盤人材確保助成金・・・・・・・・（□利用した　□利用していない）
（６）	介護未経験者確保等助成金・・・・・・・（□利用した　□利用していない）
（７）	その他（　　　　　　　　　　　　　　）（□利用した　□利用していない）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↑利用していない場合はここにチェック

４．	派遣労働者の受入について
申請書様式第2号⑤（１）に記載した期間以前、同一の業務（係・班など、組織の最小単位内の業務のこと）に派遣労働者の受入をしていましたか。
　　受入れていた　・　　受入れていなかった（該当する方を○で囲んでください）
　　　↑受入れていた場合、その終期はいつでしたか・・・・平成　　年　　月　　日

上記について、いずれも相違ありません。
　　
【事業主または代理人】住　　所
　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
茨城労働局Ｂ