各種法令・制度・手続き

Get ADOBE READER

サイト内のPDF文書をご覧になるにはAdobe Readerが必要です。

 

 退職者の健康管理手帳申請様式


 
 
石綿に関する健康管理手帳の申請にお使いいただく様式
   
 
健康管理手帳交付申請書 ※こちらの様式は平成29年3月31日まで
 
従事歴申告書(様式第1号)
 
事業者記載用従事歴証明書(様式第3号)
 
本人記載用従事歴申立書(様式第5号)
 
同僚記載用従事歴証明書(様式第7号)

 

  健康管理手帳交付申請書(様式第7号※こちらの様式は平成29年4月1日から

  健康管理手帳書替再交付申請書(様式第10号※こちらの様式は平成29年4月1日から

   
石綿以外の健康管理手帳の申請にお使いいただく様式
 
石綿以外の健康管理手帳には、ベンジジン等、じん肺、クロム酸等、三酸化砒素、コールタール、ビス(クロロメチル)エーテル、ベリリウム、ベンゾトリクロリド、塩化ビニル及び1・2-ジクロロプロパンに関する健康管理手帳があります。
 
 
健康管理手帳交付申請書 ※こちらの様式は平成29年3月31日まで
 
従事歴申告書(様式第1号)
 
事業者記載用従事歴証明書(様式第2号)
 
本人記載用従事歴申立書(様式第4号)
 
同僚記載用従事歴証明書(様式第6号)

 

 

 

 健康管理手帳交付申請書(様式第7号)※こちらの様式は平成29年4月1日から

 健康管理手帳書替再交付申請書(様式第10号)※こちらの様式は平成29年4月1日から

 
   



 
 

この記事に関するお問い合わせ先

労働基準部 健康課 TEL : 078-367-9153

    

   雇用創出の基金ジョブカード厚労省人事労務マガジン hw_service_kensyo.jpg  e-gov.gif                    

                          

 

兵庫労働局 〒650-0044
神戸市中央区東川崎町1丁目1番3号 神戸クリスタルタワー14・15・16・17階

Copyright(c)2000-2011 Hyogo Labor Bureau.All rights reserved.