調査票
選考の準備のために必要になります。各項目の該当する箇所を○で囲んでください。
								
氏名（漢字）

生年月日①昭和　②平成　　年　　月　　日生
					
〇受験に際し、特別な配慮を希望する　　　　「はい」　・　「いいえ」
「はい」を選択した方は、以下の１～１０に回答してください。
必要のない項目は無回答で構いません。
「いいえ」を選択した方は、回答する必要はありません。										

１　点字で受験を希望する　　「はい」　　→　　音声パソコンを併用する　「はい」　・　「いいえ」　
                                           　（音声パソコンは受験者持ち込みです。）										

２　拡大文字による出題を希望する　「はい」　→　「拡大率２倍」　・　「拡大率2.7倍」（面積比）
                                                （14ポイント）     （17ポイント）									
３　解答時間の延長を希望する　　「はい」
　
（点字による試験の受験者の方などが対象です。対象となる方については受験案内をご覧ください。）

４　試験官の発言内容を書面で伝達する　　「はい」　　　（聴覚障害がある方が対象です。）

５　車椅子を持ち込み使用する　　「はい」　　→　「移動時のみ使用」　・　「試験時間中も使用」										
６　作文試験でパソコンを使用する　　「はい」
   （上肢機能障害・書字障害で筆記が困難な方に限ります。パソコンは受験者持ち込みです。）

７　その他、補装具等の持ち込み使用（該当する番号を○で囲んでください。）
　　　①ルーペ　②拡大読書器　③電気スタンド　④点字版　⑤点字タイプライター
　　　⑥補聴器（メーカー：　　　　　機種：　　　　　　リモコン有・無　)　
　　　　注：無線通信機能は使用できません。
　　　⑦その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

８　介助のため付添人が試験場に来る　「はい」　→　①親　②兄弟　③ヘルパー　④就労支援機関　　
　　（特別な事情がある場合を除き１名としてください。）⑤その他（　　　　　　　　　　　）（該当する番号を○で囲んでください。）
 
９　身体障害者補助犬を同伴する　「はい」→「盲導犬」　・　「介助犬」　・　「聴導犬」

10　その他（上記以外の希望があれば、具体的に記載してください。）