令和５年度国家公務員（都道府県労働局職員）障害者採用選考試験受験申込書

私は日本国籍を有しており、国家公務員法第３８条各号のいずれにも該当しておりません。
また、この受験申込書の記載事項は事実に相違ありません。
記入年月日：令和    年　  月　  日

写真欄
・３か月以内に撮影
・脱帽・上半身・正面向き
・縦４㎝横３㎝
・裏面に氏名を記入

令和     年     月撮影	

受験番号※
１次出欠※
２次
出欠※	

希望職種
※障害者採用事務官（一般職員）
							


（フリガナ）（姓）（名）		
氏名(漢字)（姓）（名）


生年月日　①昭和　②平成　　　年　　月　　日
　							
現住所	〒　 -
　　　

電話	 	
メール

手帳記載事項
種類（いずれか一つを○で囲む）							
①身体障害者手帳、又は都道府県知事の定める医師等の診断書等
②療育手帳、又は児童相談所等が発行した知的障害者の判定書
③精神障害者保健福祉手帳	
障害名	級別　交付機関		
							
交付・再交付年月日（最新の日付）					
①昭和　　②平成　　③令和　　　年　　月　　日　					

交付番号			
			
最終学歴　区分	　①大学　　②短大・高専　　③専修学校（専門課程）　　④高校等　　⑤その他								

履修
状況
既卒　①　昭和　平成　  年　　卒　　修了
在学中　②令和　　年　月　卒見　修見	③　年在学
④　中退	

学校名
学部（学科）名
学校所在地　　 都 　道　 府 　県　　
　　　　　　　　　　　　　　　		
	
	
＊該当する事項の丸数字等を○で囲んでください。また、※印を除くすべての欄に、必要事項を漏れなく正確に記入してください。