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健康管理手帳の交付申請について

 健康管理手帳の交付対象業務に従事した経験があり、かつ交付要件に該当する方は、離職の際又は離職の後に次の方法で健康管理手帳の交付申請をすることができます。
 当該労働者の退職に際しての申請にあっては、事業者が申請事務を代行していただきますよう、ご協力をお願いします。

申請に当たって必要な書類は、下表のとおりです。
 

 ※健康管理手帳の交付を受けた方は、当該健康管理手帳を他人に譲渡したり、貸与することはできません。

  各様式番号は厚生労働省本省の様式コーナーへのリンクとなっています。

 
 

様式名称

様式番号等

特記事項

業  務

綿

ベンジジン等、クロム酸、砒素、コールタール、ビス(クロロメチル)エーテル、ベンゾトリクロリド、塩化ビニル、1,2-ジクロロプロパン

ウム

1

健康管理手帳交付申請書

様式第7号(法令様式)

 

2

従事歴申告書(健康管理手帳交付申請書添付用)

様式第1号

 

3

従事歴証明書(事業者記載用)

様式第2号

   

   

様式第3号

 

4

従事歴申立書(本人記載用)

様式第4号

3の証明書が得られない場合

 

(●)

   
様式第5号

(●)

 

5

従事歴証明書(同僚記載用)

2名以上

様式第6号

3の証明書が得られない場合

 

(●)

   
様式第7号

(●)

 

6

事業場における健康診断の本人への結果通知、社会保険の被保険者記録、給与明細、雇用保険に係る証明書等

 

3、5いずれの証明書も得られない場合

(●)

(●)

   

7

(ア)エックス線写真等及び石綿による不整形陰影又は胸膜肥厚の陰影がある旨の記述等のある医師による診断書

(イ)管理2以上のじん肺管理区分決定通知書及び当該決定に関して都道府県労働局長に提出されたじん肺健康診断結果証明書の写し

(ア)の診断書は同様の記載のある石綿健康診断個人票の写し又はじん肺健康診断結果証明書の写しでも可

石綿業務で交付要件の(1)に該当される方。(但し、石綿業務歴による申請を行う場合を除く。)

・(ア)(イ)いずれかの書類等

     

8

じん肺管理区分が管理2以上のじん肺管理区分決定通知書の写し及び当該決定の際に都道府県労働局長に提出されたじん肺健康診断結果証明書の写し

       

 

9

胸部エックス線直接撮影又は特殊なエックス線撮影による写真及び慢性の結節性陰影がある旨の記述のある医師による診断書

診断書は同様の記載のある特定化学物質健康診断個人票の写し又はじん肺健康診断結果証明書の写しでも可

       

 【申請先】

  (1) 退職の際に既に交付要件を満たしている場合
     →対象業務に従事していた事業場の所在地を管轄する都道府県労働局
      (※なお、当該事業場が2以上ある場合は、直近の事業場を管轄する都道府県労働局)

  (2) 退職の後始めて交付要件を満たすこととなった場合
     →申請者の住所を管轄する都道府県労働局

この記事に関するお問い合わせ先

労働基準部 健康安全課 TEL : 058-245-8103

岐阜労働局 〒500-8723 岐阜県岐阜市金竜町5-13岐阜合同庁舎

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