免許証滅失事由書

私は、労働安全衛生法第72条の免許証を下記のとおり滅失しましたので報告します。
なお、発見した場合には速やかに旧免許証を返納いたします。

記

１　滅失日時

平成　　年　　月　　日

２　滅失場所

作業場所、自宅、その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

３　滅失事由

紛失、盗難、その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　免許の種類

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

平成　　年　　月　　日

　　福井労働局長　殿

住所

氏名