化学物質等の管理状況等に関する自主点検

化学物質等の管理状況に関する自主点検
事業場名（法人名（法人でない場合は屋号）+事業所名、事業所名がない場合には事業所名は入力不要です。）記載例：〇〇株式会社〇〇〇〇営業所、〇〇〇〇建装など

代表者職氏名記載例：代表取締役〇〇　〇〇、代表者〇〇　〇〇など

自主点検担当者職氏名記載例：代表者〇〇　〇〇、製造課長〇〇　〇〇など

郵便番号	-

都道府県

市区町村

町名番地

ビル建物名（棟番号や部屋番号がある場合には、当該記載欄にご入力ください。）

貴事業場の所在地を管轄する労働基準監督署を選択してください。【管轄】那覇労働基準監督署：那覇市、浦添市、豊見城市、西原町、与那原町、南風原町、南城市、八重瀬町、糸満市、座間味村、渡嘉敷村、久米島町、粟国村、渡名喜村、北大東村、南大東村沖縄労働基準監督署：沖縄市、宜野湾市、うるま市、恩納村、宜野座村、嘉手納町、北谷町、金武町、読谷村、北中城村、中城村名護労働基準監督署：名護市、国頭村、大宜味村、東村、今帰仁村、本部町、伊平屋村、伊是名村、伊江村宮古労働基準監督署：宮古島市、多良間村八重山労働基準監督署：石垣市、竹富町、与那国町

電話番号1（固定電話（市外局番を含む）又は携帯電話番号）記載例：〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇、〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇

電話番号2（携帯電話）記載例：〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇

メールアドレス

労働者数 ※①本店以外に営業所、工場等の活動の拠点となる場所がない場合には全体の人数、②本店以外に営業所、工場等の活動の拠点となる場所がある場合には活動拠点ごとの人数をご入力ください。記載例：〇〇人

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