【留意事項】 ・こちらは障害者の職場実習受入回答フォームになります。 ・【別紙１】「障害者に対する職場実習にかかる注意事項」を確認のうえ、以下の内容についてご回答ください。 ・回答後、変更があった場合は下記までお問い合わせください。 ・文字化けを防ぐために、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。 ・電話番号を記入される際には、市外局番から記入してください。 ・内容確認画面で入力内容に間違いがないか確認いただき、送信内容確認ボタンをクリックしてください。
【問い合わせ先】 愛媛労働局 職業安定部 職業対策課 〒790-8538 松山市若草町4番地3 松山若草合同庁舎5階 ℡089-941-2940 （担当） 就職支援コーディネーター 山田
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| １、事業所名 | |
| ２、雇用保険適用事業所番号（※ハイフンなしで入力） | |
| ３、郵便番号 | - |
| ４、都道府県 | |
| ５、市区町村 | |
| ６、町名番地 | |
| ７、ビル建物名 | |
| ８、代表者名 | |
| ９、事業内容 | |
| １０、担当者氏名 | |
| １１、担当者所属部署 | |
| １２、担当者連絡先電話番号 | -- |
| １３、担当者連絡先メールアドレス | |
| １４、企業全体従業員数（単位：人） | |
| １５、受入事業所従業員数（単位：人） | |
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| １６、受入の条件（「その他」を選択した場合は「愛媛労働局への連絡事項」に内容を記載してください。） | |
| １７、対象者が従事する業務 | |
１８、実習予定地と事業所所在地 | |
１９、実習予定地の件数（１８で「別場所を含む」を選択し場合に回答） | |
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事業所所在地以外の実習予定地（１７で「別場所含む」を選択した場合に回答） |
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| 郵便番号 | - |
| 都道府県 | |
| 市区町村 | |
| 町名番地 | |
| ビル建物名 | |
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| 郵便番号 | - |
| 都道府県 | |
| 市区町村 | |
| 町名番地 | |
| ビル建物名 | |
実習予定地 ３ （他にも実習予定地がある場合は「愛媛労働局への連絡事項」に記入してください。）
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| 郵便番号 | - |
| 都道府県 | |
| 市区町村 | |
| 町名番地 | |
| ビル建物名 | |
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| 愛媛労働局への連絡事項 | |