| 封筒の宛名シールの右下の整理番号（５桁）を入力してください。 | |
| 事業場名（会社名） | |
| 労働者数 | |
| うちパート | |
| 点検担当者 | |
| 電話番号 | |
| １① 労働条件を就業規則等で明確にしていますか
（複数回答可） | |
１② 雇入れの際に労働条件を書面等で交付していますか
| |
| ２① 週の所定労働時間は、法定（原則週40時間、特例事業場は44時間）以内になっていますか | |
| ２② 所定休日は、週１回または４週を通じて４回以上となっていますか
（複数回答可） | |
| ３① 時間外や所定休日に労働することがありますか | |
| ３② 時間外・休日労働に関する協定は、監督署に届け出ていますか | |
| ３③ 時間外・休日労働は上記②の協定の範囲で実施していますか | |
| ４① 時間外労働や休日労働の時間数の把握はどういう方法で行っていますか | |
| ４② 時間外労働・休日労働の実績は適正に把握できていますか | |
| ４③ 次のような業務がある場合、労働時間として取り扱っていますか （労働時間としているもの選んでください）
（複数回答可）
| |
| ４④ 所定の休憩時間は取得できていますか | |
| ５① 直近１年間において、時間外・休日労働の実績は１ヶ月あたり何時間ですか （最も長かった労働者の実績でご回答ください） | |
| ５② 割増賃金率はどのようになっていますか | |
| ６① 最低賃金額以上の賃金を支払っていますか | |
| ６② 賃金から税金、社会保険料以外の控除（天引き）を行う場合に、労使協定を締結していますか | |
| ７ 所定労働日に労働者を休業させる場合には、休業手当を支払っていますか | |
| ８① 年次有給休暇制度はありますか | |
| ８② 年10日以上の年次有給休暇が付与されている労働者に対しては、うち５日については取得時季を指定するなどして、必ず取得させていますか | |
| ９① １年に１回の健康診断、深夜業務に従事する者には６月毎に１回の健康診断を行っていますか
（複数回答可） | |
| ９② 健康診断結果の労働者への通知、有所見者に関して医師意見を聴くなどの事後措置を実施していますか
（複数回答可） | |
| 10 長時間労働（月80時間を超える時間外・休日労働）を行った労働者に対してどのような措置を実施していますか
（複数回答可） | |
| 11 腰痛防止として、どのような対策を実施していますか
（複数回答可） | |