| 封筒の宛名シールの整理番号（３桁）を入力してください。 | |
| 事業場名（会社名） | |
| 労働者数 | |
| うちパート | |
| 点検担当者 | |
| 電話番号 | |
１① 労働条件を就業規則で明示していますか | |
１② 雇入れの際に労働条件を書面等で交付していますか
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| ２① 週の所定労働時間は、法定労働時間（原則週40時間）以内になっていますか （特例事業場は週44時間） | |
| ２② 所定休日は毎週1回以上ありますか | |
| ３① 時間外や所定休日に労働することがありますか | |
| ３② 時間外・休日労働に関する協定は、監督署に届け出ていますか | |
| ３③ 時間外・休日労働は上記②の協定の範囲で実施していますか | |
| ４① 労働の時間数の把握はどういう方法で行っていますか | |
| ４② 時間外労働・休日労働の実績は適正に把握できていますか | |
| ４③ 交替勤務における引き継ぎ時間 | |
| ４④ 業務報告等、書類作成時間 | |
| ４⑤ 仕事の打ち合わせ、会議等の時間 | |
| ４⑥ 参加を義務付けている行事等の時間、及びその準備時間 | |
| ４⑦ 参加が義務付けられている職員研修等 | |
| ４⑧ 現場から次の現場までの移動に要する時間 | |
| ４⑨ 所定の休憩時間は取得できていますか | |
| ５① 直近１年間において、最も長かった労働者の時間外労働・休日労働の実績は１ヶ月あたり何時間ですか | |
| ５② 時間外労働に対し25％以上の割増賃金を支払っていますか | |
| ５③ 時間外労働が60時間を超えたら50％以上の割増賃金を支払っていますか | |
| ５④ 休日労働に対し35％以上の割増賃金を支払っていますか | |
| ５⑤ 深夜（22：00～5：00）労働に対し25％以上の割増賃金を支払っていますか | |
| ６① 最低賃金額以上の賃金を支払っていますか | |
| ６② 賃金から『税金』『社会保険料』『雇用保険』以外の控除（天引き）を行う場合に、労使協定を締結していますか | |
| ７ 会社の都合で所定労働日に労働者を休業させる場合には、休業手当を支払っていますか | |
| ８① 年次有給休暇制度はありますか | |
| ８② 年次有給休暇が年10日以上付与されている労働者に対して、そのうち５日については取得時季を指定するなどして、必ず取得させていますか | |
| ９① 健康診断を毎年実施していますか | |
| ９② 健康診断を行う際、実施していることはありますか
（複数回答可） | |
| 10 長時間労働（月80時間を超える時間外・休日労働）を行った労働者に対して健康維持のためどのような措置を実施していますか
（複数回答可） | |
| 11 腰痛防止として、どのような対策を実施していますか
（複数回答可） | |