| 封筒の宛名シールの右下の整理番号（３桁）を入力してください。 | |
| 事業場名（会社名） | |
| 労働者数 | |
| うちパート | |
| 点検担当者氏名 | |
| 電話番号 | |
１① 雇入れの際に労働条件を書面等で交付していますか（労働条件通知書、雇用契約書等）
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| １②労働条件を就業規則で明示していますか | |
| ２① 週の所定労働時間は、法定（原則週40時間、特例事業場は週44時間）以内となっていますか | |
| ２② 所定休日は、週１日以上、４週４日以上となってますか | |
| ２③ 時間外や所定休日に労働することがありますか | |
| ２④ 時間外労働・休日労働に関する協定は、監督署に届け出ていますか | |
| ２⑤ 時間外労働・休日労働は上記２④の協定の範囲で実施していますか | |
| ２⑥ 直近１年間において、時間外労働・休日労働の実績が最も長かった労働者は１ヶ月あたり何時間ですか | |
| ２⑦ 労働時間数の把握はどういう方法で行っていますか | |
| ２⑧ 時間外労働・休日労働の実績は、始業・終業時刻を記録するなどして適正に把握できていますか | |
| ２⑨ 交替勤務における引き継ぎ時間の取扱いはどのようにしていますか | |
| ２⑩ 仕事の打ち合わせ、会議等の時間の取扱いはどのようにしていますか | |
| ２⑪ 参加が義務付けられている行事やその準備時間の取扱いはどのようにしていますか | |
| ２⑫ 参加が義務付けられている職員研修等の取扱いはどのようにしていますか | |
| ３ 所定の休憩時間は取得できていますか | |
| ４① 賃金から税金、社会保険料以外の控除（天引き）を行う場合に、労使協定を締結していますか | |
| ４② 最低賃金額以上の賃金を支払っていますか | |
| ４③ 時間外労働に対し25％以上の割増賃金を支払っていますか | |
| ４④ 時間外労働が60時間を超えた場合には50％以上の割増賃金を支払っていますか | |
| ４⑤ 休日労働に対し35％以上の割増賃金を支払っていますか | |
| ４⑥ 深夜労働（22：00～5：00）に対し25％以上の割増賃金を支払っていますか | |
| ５ 会社の都合で所定労働日に労働者を休業させる場合には、休業手当を支払っていますか | |
| ６① 年次有給休暇制度はありますか | |
| ６② 年次有給休暇が年１０日以上付与されている労働者に対して、そのうち５日については取得時季を指定するなどして、必ず取得させていますか | |
| ７① 健康診断を毎年実施していますか | |
| ７② 長時間労働（月80時間を超える時間外労働・休日労働）を行った労働者に対して健康維持のためにどのような措置を実施していますか | |