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事業所名
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ご担当者氏名
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所属部署
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| 連絡事項など | |
役職
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| 郵便番号 | - |
| 都道府県 | |
| 市区町村 | |
| 町名番地 | |
| ビル建物名 | |
| 連絡先電話番号 | --
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（１）障害者の（特別支援学校含む）職場実習の受入れ
※該当するものにチェックをお願いします。回答の可・不可にかかわらずご回答ください。
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不可とされた理由
を選んでください
（複数回答可） | 具体的にご記載ください |
※実習は実習対象者の状態に応じて受入事業所とハローワークが協議の上設定しますが、概ね３～10日程度で1日3時間程度から所定労働時間を超えない範囲となります。
可能と回答いただいた場合 |
事業内容
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実習対象者が従事
する業務（作業）
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特記事項
（注意すべき事項）
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| 従業員数 | 人 |
うち受入部署
従業員数 | 人 |
（２）障害者の職場実習の受入れにあたり、不安・疑問点はありますか。該当するものにチェックをお願いします。
（１）の回答の可・不可にかかわらずご回答ください。（複数回答可）
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| 具体的にご記載ください |
（３）労働局、ハローワークでは以下のような支援メニューがございます。活用したいもの、又は関心のあるものにチェックをお願いします。（複数回答可）
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| 具体的にご記載ください |
（４）障害者雇用へのご意見がありましたらお書きください。
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