介護労働者を使用する事業場における労働条件自主点検票 この点検票は、事業主の方が事業場における労働関係法令の遵守状況を自ら点検し、問題点を自主的に改善していただくためのものです。各点検項目につきまして、当てはまる番号を選択いただくことで改善の必要性を確認することができます。なお、点検は企業単位ではなく、各事業場（工場、営業所、店舗等）単位でご回答ください。
※ 令和７年12月1日現在、労働者を雇用していない場合は、振出番号から電話番号までの各項目に入力の上、設問１は「１．０名」を選択してください。（他の項目の入力は不要です。） |
| 振出番号 （依頼書に記載された振出番号を入力してください） | |
| 事業場の名称 | |
| 主な事業の内容 （○○製造、○○販売等） | |
| 点検者の職属部署・役職名 | |
| 電話番号（お問合せ先） | -- |
設問１ 常時使用する労働者数（令和７年12月１日現在。契約期間がない又は1年を通じて雇用するパート・アルバイト・契約社員・嘱託社員等を含みます。） | |
設問2 労働条件の明示
労働契約を締結するとき、労働時間、賃金、退職（解雇の事由を含む）、安全衛生等の労働条件を労働者に明示していますか。その場合、労働時間、賃金等に関する事項について書面を交付していますか。
※労働者の希望により、ファクシミリ、電子メールやSNS等で明示している場合を含みます。
（２、３については改善が必要です。）
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設問３ 就業規則
労働条件の具体的な内容（労働時間、休日、休憩、休暇、賃金の決定・支払方法、解雇を含む退職に関する事項等）を定めた「就業規則」を作成していますか。また、就業規則の内容が実際の勤務の状況に合っていますか。 （常時使用する労働者が１０人以上の事業場である場合は、２～４については改善が必要です。また、常時使用する労働者が10人未満の事業場であっても就業規則を作成することが望ましいです。） | |
設問４ 就業規則、時間外労働・休日労働協定等の周知
就業規則や時間外労働・休日労働協定（36協定）、賃金控除協定を、常時各作業場の見やすい場所に掲示するなどにより、労働者に周知していますか。 ※周知している場合は、１．２．３に 周知していない場合は、４．５にチェックして下さい （５については改善が必要です）
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設問５－（１） 所定労働時間
１週間の所定労働時間は、何時間に定めていますか（定時の時間で、休憩時間は含みません） (ア) 労働者数10人未満の特定業種の事業場…４の場合は改善が必要です。
(イ) 上記(ア)以外の事業場…３、４の場合は改善が必要です。 | |
設問５－（２） 所定労働時間
１日の所定労働時間は、何時間に定めていますか（定時の時間で、休憩時間は含みません）。（3の場合は、改善が必要です。） | |
設問６－（1） １か月単位の変形労働時間制
以下のいずれの変形労働時間制を採り、それをどのように取扱っていますか。
（３、４の場合は、改善が必要です。）
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設問６－（2） １年単位の変形労働時間制
以下のいずれの変形労働時間制を採り、それをどのように取扱っていますか。
（３、４、５の場合は、改善が必要です。）
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設問６－（3） フレックスタイム制
以下のいずれの変形労働時間制を採り、それをどのように取扱っていますか。
（４、５、６の場合は、改善が必要です。）
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設問７-（１） 労働時間の算定
次の場合に労働時間として算定していますか。
①「交代制勤務における引継ぎ時間」がある場合、 ②「利用者宅から次の利用者宅までの移動に必要な時間」がある場合、 ③「業務報告書等の作成時間」がある場合、 ④「仕事の打合せ、会議等の時間」がある場合、 ⑤「参加が義務付けられている行事や研修等」がある場合 （２、３については、改善が必要です）
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設問７-（2） 労働時間の算定
労働時間はどのような方法で把握していますか。 （４については、改善が必要です。）
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設問８ 休憩時間
1日の労働時間が6時間を超える場合には少なくとも45分、8時間を超える場合には少なくとも1時間の休憩を労働時間の途中に確実に取得できていますか。 （２、３については改善が必要です）
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設問９ 所定休日 ※週休２日制の場合は１～４を、 週休１日制は５を、 その他は６，７を選択してください。
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設問10 時間外労働・休日労働に関する協定
法定労働時間を超える「時間外労働」及び法定休日（週１日又は４週４日の休日）に「休日労働」を行わせる場合に、時間外労働・休日労働に関する協定（３６協定）を締結し、所轄労働基準監督署長に届け出ていますか。 （時間外労働・休日労働がある場合は２，３，４にチェックをして下さい） （４については改善が必要です。）
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設問11-（１） 時間外労働・休日労働の実績
直近半年間の各月において、時間外労働はありましたか ※１：36協定を締結していない、または、締結しているが届け出ていない場合を含む。 ※２：特別条項付協定のときは特別延長時間を含む。
（１、４、６、８、９及び10については改善が必要です。また、５及び７の場合であっても、特別条項に定める36協定の限度時間を超える回数以内としなければなりません。なお、５～10については、過重労働による健康障害防止対策を講じてください。）
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設問11－（２） 休日労働の実績
直近半年間の各月において、休日労働はありましたか ※36協定を締結していない、または、締結しているが届け出ていない場合を含む。
（３及び４の場合は改善が必要です。）
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設問12-（１） 年次有給休暇
年次有給休暇の付与日数が10日以上の労働者に、年次有給休暇を付与した日（基準日）から１年以内に５日の年次有給休暇を取得させていますか。 （２，３については改善が必要です。）
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設問12-（２） 年次有給休暇の管理簿
労働者ごとに年次有給休暇管理簿を作成していますか。 （２については改善が必要です。）
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設問13 賃金控除
賃金の一部を控除（天引き）して支払っている場合、法令に定めのあるもの（税金、社会保険料）に限って控除していますか。また、法令に定めがあるもの以外を賃金から控除する場合、過半数代表者等と書面による協定（賃金控除協定）を締結し、社宅、寮、その他の福利厚生施設の費用、組合費など根拠や金額がはっきりしているものに限って控除の対象としていますか。 （３、４については改善が必要です。）
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設問14－（１） 最低賃金 最低賃金額以上の賃金を支払っていますか。
（１時間当たりの賃金額の計算方法、最低賃金との比較方法は、送付資料をご覧ください。） （２については改善が必要であり、３については適用される最低賃金額の確認が必要です。）
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設問14－（2）賃金額
事業場で最も賃金の低い労働者の１時間当たりの賃金額は、いくらですか。※最も賃金の低い労働者の１時間当たりの賃金額
※最低賃金法第７条による最低賃金減額の特例許可を受けている労働者は除きます。 | |
設問15－（１） 割増賃金 （時間外労働、深夜労働） 時間外労働・休日労働または深夜労働の割増賃金は、どのように支払っていますか。あるいは、規定していますか。 （２～６については改善が必要です） | |
設問15－（２） 割増賃金（休日労働）
法定休日（週１日又は４週４日の休日）における労働の割増賃金は、どのように支払っていますか。あるいは、規定していますか。 （２～６については改善が必要です。）
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設問1６ 休業手当 本設問については、訪問介護事業場のみご回答ください。
利用者からのキャンセルや日程変更等により、ホームヘルパーを休業させた場合、平均賃金の60％以上の休業手当を支払っていますか。 （２については改善が必要です。）
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設問17 衛生推進者の選任
常時10人以上50人未満の労働者を使用している場合、衛生推進者を選任し、必要な職務を行わせていますか。 （２，３については改善が必要です。） | |
設問1８-（１） 定期健康診断
定期健康診断を行っていますか。 （２～４については改善が必要です。）
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設問1８-（２） 定期健康診断
深夜業（午後10時から午前５時までの間に業務に従事）を1週に１回以上又は１月に４回以上行う労働者に係る６か月に１度の定期健康診断を実施していますか。 （２～４については改善が必要です。） | |
設問1９ 健康診断実施後の措置 （２については改善が必要です。） | |
設問20 長時間労働者の「医師による面接指導」 １か月の時間外・休日労働時間数※が80時間を超えた労働者に、医師による面接指導を行っていますか。 ※１か月の時間外・休日労働時間数＝１か月の総労働時間数―（計算期間１か月の総歴日数÷７）×40
なお、１か月の総労働時間数とは、所定労働時間数＋時間外労働時間数＋休日労働時間数のことです。 （４については改善が必要です。） | |
| 連絡先メールアドレス | |
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