| 氏名 | |
| 電話番号 | -- |
| 問１ 現在のお仕事を選ばれた理由で重視したのは何ですか（複数回答可） |
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| 問２ 現在のお仕事について、このまま続けていけそうですか |
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| 「すでに退職した」と回答した方は退職した日をご入力ください |
| 年月日 |
| 問３【問２】で退職について考えている又はすでに退職したと答えた方にお伺いします 理由はなんですか。（複数回答可） |
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| 問４ ハローワーク・マザーズコーナーにおける相談・援助及び情報提供等の中で役に立ったこと、 または今後必要と思われる援助、支援等ありましたらご記入ください。 |
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| 問５ 小学生以下のお子さまがいらっしゃる方におたずねします。 家庭と仕事の両立を続けていくなかで、どのような点が重要ですか。 |
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| 問６ その他 求人内容に関すること、ハローワークへの要望などありましたらご記入ください。 |
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