| ＜労働時間及び負荷要因に関する点検のお願い＞ 御社の労働者の労働条件について、下記事項の確認をさせていただきたく、ご協力をお願いします。
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| Q1 事業場の基本情報の入力 |
| 整理番号（必須）
※封筒の宛名シールに記載の７桁の整理番号を記入してください
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| 事業場の名称 （必須）
例）株式会社〇〇建設 神戸支店 | |
| 郵便番号（必須） | - |
| 都道府県（必須） | |
| 市区町村（必須） | |
| 町名番地（必須） | |
| ビル建物名 | |
| 担当者電話番号（必須） | -- |
| 事業の業種 （必須） | |
| 事業場の労働者数（必須） | |
| 企業全体の労働者数（必須） | |
| Q２ 以下の確認事項について、過去１年間の状況からご回答願います |
（１）時間外・休日労働に関する協定届（３６協定届）を締結し、所轄労働基準監督署長に届け出ていますか？ |
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| （２）法定労働時間を超える時間外・休日労働はありますか？ ある場合、１か月あたりの時間外・休日労働時間が最も長い労働者の時間数は何時間ですか？ |
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| 最も長い労働者の１か月の時間外・休日労働時間数は？
※【１か月の時間外・休日労働時間数】＝１か月の総労働時間数－（１か月の歴日数÷７×40） |
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| （３）労働時間はどのような方法で把握していますか？ |
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| その他の労働時間の把握方法を記入願います。 |
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| （４）始業から終業までの時間（休憩時間を含む）は、最も長い労働者で何時間ですか？ |
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| （５）休日なく連続で勤務した日数は、最大で何日ですか？ |
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| （６）勤務間インターバル（終業時刻から次の始業時刻までの時間）は、最も短い労働者で何時間ですか？ |
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| （７）勤務が深夜におよび、夜間に十分な睡眠がとれないことがありますか？ |
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| （８）予定された勤務スケジュールを変更することがありますか？ |
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| （９）宿泊を伴う出張など事業場外における移動を伴う勤務がありますか？ |
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