事業場の所在地を次の中から選んでください。
労働災害発生年月日はいつですか。西暦でお答えください。
年月日
「労働災害再発防止対策の回答について」の右上に記載された「通知番号」を記入してください。
事業内容は次のうちどの業種ですか。
災害の種類はどれに該当しますか。
災害発生要因を分析する上で、不安全状態についてお尋ねします。
Q1-1　　機器・設備・施設に不備がありましたか。該当するものをすべてお選びください。
Q1-2　安全装置に不備がありましたか。

Q1-3　保護具・防具に不備がありましたか。

Q1-4　表示・標識に不備がありましたか。

Q1-5　工具・材料に不備がありましたか。

Q1-6　Q1-1からQ1-5の全ての項目で「該当なし」を回答した方は、不安全状態の要因について記入してください。
Q2　Q1-1からQ1-6までで、不安全状態をなくすために、どのような対策を講じますか。
　　次の中からをお選びください。

災害発生要因を分析する上で、不安全行動についてお尋ねします。
Q3-1　作業中の誤り等がありましたか。該当するものをすべてお選びください。
Q3-2　作業動作の不良がありましたか。
Q3-3　安全装備・装置使用に不適切がありましたか。

Q3-4　機器・材料・工具等の整理整頓の不良がありましたか。

Q3-5　保護具使用の不良がありましたか。

Q3-6　点検整備の不良がありましたか。

Q3-7　Q3-1からQ3-6で全ての項目に「該当なし」を回答した方は、不安全行動の要因について記入してください。
Q4　Q3-1からQ3-7までで、不安全行動をなくすために、どのような対策を講じますか。
　　次の中からをお選びください。
災害発生要因を分析する上で、管理的な要因についてお尋ねします。
Q5-1　安全衛生管理について、該当するものをお選びください。

Q5-2　安全衛生教育制度について、該当するものをお選びください。

Q5-3　設備管理制度について、該当するものをお選びください。

Q5-4　点検整備制度について、該当するものをお選びください。

Q5-5　材料・工具の管理制度について、該当するものをお選びください。

Q5-6　作業管理（指示）制度について、該当するものをお選びください。

Q5-7　監視・監督について、該当するものをお選びください。

Q5-8　適正配置について、該当するものをお選びください。

Q5-9　Q5-1からQ5-8で全ての項目に「該当なし」と回答した方は、管理的要因について記入してください。
Q6　Q5-1からQ5-9までで、管理的要因を改善するために、どのような対策を講じますか。
　　次の中からをお選びください。
Q7　災害発生要因を分析する上で、自然現象等が該当すれば、お選びください。
Q8-1　再発防止につながるYouTube動画等のe-ラーニングを見ましたか。
Q8-2　e-ラーニングを見た後、安全衛生教育を実施しましたか。
Q8-3　その他、原因及び対策について、検討していることがあれば記入してください。
Q12-1　「陸上貨物運送事業における荷役作業の安全対策ガイドライン」を知っていますか。
Q12-2　Q12-1で、「知っている」を選んだ方のみお答えください。
　　　事業場内の原材料や商品を搬入・搬出等を行う運送業者に対し、
　　　「陸上貨物運送事業における荷役作業の安全対策ガイドライン」に基づいた取り組みをしていますか。
　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q12-3　Q12-2で、「取り組んでいない」を選んだ方のみお答えください。
　　　取り組んでいない理由として、該当するものをすべてお選びください。
その他、ご意見等ありましたら記入してください。

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