事業場の所在地を次の中から選んでください。
労働災害発生年月日はいつですか。西暦でお答えください。
年月日
「労働災害再発防止対策の回答について」の右上に記載された「通知番号」を記入してください。
災害発生要因を分析する上で、不安全状態についてお尋ねします。
Q1-1　　機器・設備・施設に不備がありましたか。該当するものをすべてお選びください。
Q1-2　安全装置に不備がありましたか。

Q1-3　保護具・防具に不備がありましたか。

Q1-4　表示・標識に不備がありましたか。

Q1-5　工具・材料に不備がありましたか。

Q1-6　Q1-1からQ1-5で「該当なし」を回答した方は、不安全状態の要因について記入してください。
Q2　Q1-1からQ1-6までで、不安全状態をなくすために、どのような対策を講じますか。
　　次の中からをお選びください。

災害発生要因を分析する上で、不安全行動についてお尋ねします。
Q3-1　作業中の誤り等がありましたか。該当するものをすべてお選びください。
Q3-2　作業動作の不良がありましたか。
Q3-3　安全装備・装置使用に不適切がありましたか。

Q3-4　機器・材料・工具等の整理整頓の不良がありましたか。

Q3-5　保護具使用の不良がありましたか。

Q3-6　点検整備の不良がありましたか。

Q3-7　Q3-1からQ3-6で「該当なし」を回答した方は、不安全行動の要因について記入してください。
Q4　Q3-1からQ3-7までで、不安全行動をなくすために、どのような対策を講じますか。
　　次の中からをお選びください。
災害発生要因を分析する上で、管理的な要因についてお尋ねします。
Q5-1　安全衛生管理について、該当するものをお選びください。

Q5-2　安全衛生教育制度について、該当するものをお選びください。

Q5-3　設備管理制度について、該当するものをお選びください。

Q5-4　点検整備制度について、該当するものをお選びください。

Q5-5　材料・工具の管理制度について、該当するものをお選びください。

Q5-6　作業管理（指示）制度について、該当するものをお選びください。

Q5-7　監視・監督について、該当するものをお選びください。

Q5-8　適正配置について、該当するものをお選びください。

Q5-9　Q5-1からQ5-8で「該当なし」と回答した方は、管理的要因について記入してください。
Q6　Q5-1からQ5-9までで、管理的要因を改善するために、どのような対策を講じますか。
　　次の中からをお選びください。
Q7　災害発生要因を分析する上で、自然現象等が該当すれば、お選びください。
Q8-1　再発防止につながるYouTube動画等のe-ラーニングを見ましたか。
Q8-2　e-ラーニングを見た後、安全衛生教育を実施しましたか。
Q8-3　その他、原因及び対策について、検討していることがあれば記入してください。
Q9-1　事業場で、労働者の「転倒」を防止するための物理的対策に取り組んでいますか。
　　　該当する項目すべてをお選びください。
Q9-2　事業場で、労働者の「転倒」を防止するためのソフト対策に取り組んでいますか。
　　　該当する項目をすべてお選びください。
Q9-3　Q9-1で、「取り組んでいない」を選んだ方のみお答えください。
　　　取り組んでいない理由として、該当するものをすべてお選びください。
Q9-4　Q9-2で、「取り組んでいない」を選んだ方のみお答えください。
　　　取り組んでいない理由として、該当するものをすべてお選びください。
Q10-1　事業場には、高年齢労働者（60歳以上の労働者）がいますか。
Q10-2　Q10-1で「いる」を選んだ方のみお答えください。
　　　　高年齢労働者の安全と健康確保のためのガイドライン（エイジフレンドリーガイドライン）
　　　　およびエイジフレンドリー補助金を知っていますか。
Q10-3　Q10-1で、「いる」を選んだ方のみお答えください。
　　　高年齢労働者に対する安全衛生対策に取り組んでいますか。
　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q10-4　Q10-3で、「取り組んでいない」を選んだ方のみお答えください。
　　　高年齢労働者に対する安全衛生対策に取り組んでいない理由として、
　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q11-1　事業場には外国人労働者がいますか。
Q11-2　Q11-1で、「いる」を選んだ方のみお答えください。
　　　外国人労働者に対する安全衛生対策に取り組んでいますか。
　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q12-1　「陸上貨物運送事業における荷役作業の安全対策ガイドライン」を知っていますか。
Q12-2　Q12-1で、「知っている」を選んだ方のみお答えください。
　　　事業場内の原材料や商品を搬入・搬出等を行う運送業者に対し、
　　　「陸上貨物運送事業における荷役作業の安全対策ガイドライン」に基づいた取り組みをしていますか。
　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q12-3　Q12-2で、「取り組んでいない」を選んだ方のみお答えください。
　　　取り組んでいない理由として、該当するものをすべてお選びください。
Q13-1　事業内容は次のうちどの業種ですか。
Q13-2　災害の種類はどれに該当しますか。
Q13-3　Q13-1で「卸売業、小売業、医療業、社会福祉施設」を選んだ方のみお答えください。
　　　　　事業場には、正社員以外の労働者がいますか。
Q13-4　Q13-3で「いる」を選んだ方のみお答えください。
　　　　事業場で、労働者に雇入れ時教育を実施していますか。
　　　　実施している場合、対象者をすべて選んでください。
Q14-1　労働安全衛生法令上、危険有害性を有する化学物質の管理が大きく変わった事をご存じですか。
　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q14-2　貴事業所でリスクアセスメント対象物(*)を製造、又は取り扱っている場合、化学物質管理者を選任していますか。

(*)リスクアセスメント対象物とは、法第五十七条の三第一項の危険性又は有害性等の調査をしなければならない令第十八条各号に掲げる物及び法第五十七条の二第一項に規定する通知対象物のこと。
Q14-3　Q14-2でで「選任している」を選択した方のみお答えください。
　　　　化学物質管理者講習を受講しましたか。
Q14-4　Q14-3で「受講しなかった」を選択した方のみお答えください。
　　　　受講しなかった理由は何ですか。
Q14-5　Q14-2で「選任していない」を選択した方のみお答えください。
　　　　選任していない理由は何ですか。
Q14-6　Q14-5で「これから選任予定である」と回答した方は、選任予定時期（〇〇ヶ月以内に選任等）を記入してください。
Q14-7　貴事業所では化学物質を取り扱う作業について、リスクアセスメントを実施していますか

※化学物質は洗剤、塗料、接着剤など、あらゆるものに含まれます。
※化学物質のリスクアセスメントとは、①化学物質による危険性・有害性を特定し、②特定された危険性・有害性に基づくリスクを見積り、③結果に基づいて、必要なリスク低減措置（ばく露防止対策）を検討する一連のプロセスです。

Q14-8　Q14-7で「リスクアセスメントを実施している」を選択した方のみお答えください。
　　　　リスクアセスメントの結果に基づいてばく露防止対策を実施していますか。
Q14-9　Q14-7で「リスクアセスメントを実施している」を選択した方のみお答えください。
　　　　リスクアセスメントの結果、労働者に保護具を使用させることとした場合に保護具着用管理責任者を選任していますか。
Q14-10　Q14-8で「ばく露防止対策を実施している」を選択した方のみお答えください。
　　　　どのようなばく露防止対策を実施していますか。該当する項目すべてを選んでください。
Q14-11　リスクアセスメント及びばく露防止対策に取り組んでいなかった理由として何が挙げられますか
　　　　該当する項目すべてを選んでください。

※安全データシート。化学物質の危険有害性や適切な取扱い方法に関する情報等を記載した文書（電子媒体によるものを含む。）をいいます。
　電子メールによる送信や、SDSが掲載されたホームページのアドレス、二次元コード等を伝達し閲覧を求めた場合も、交付していることとなります。
　また、過去にSDSを交付済みの製品で、繰り返し同製品を製造または譲渡するにあたり、SDSに変更がないためあらためてSDSを交付していない場合も、交付しているものとみなします。

Q14-11　リスクアセスメント及びばく露防止対策に取り組んでいなかった理由として何が挙げられますか
　　　　該当する項目すべてを選んでください。

※安全データシート。化学物質の危険有害性や適切な取扱い方法に関する情報等を記載した文書（電子媒体によるものを含む。）をいいます。
　電子メールによる送信や、SDSが掲載されたホームページのアドレス、二次元コード等を伝達し閲覧を求めた場合も、交付していることとなります。
　また、過去にSDSを交付済みの製品で、繰り返し同製品を製造または譲渡するにあたり、SDSに変更がないためあらためてSDSを交付していない場合も、交付しているものとみなします。

Q14-11　リスクアセスメント及びばく露防止対策に取り組んでいなかった理由として何が挙げられますか
　　　　該当する項目すべてを選んでください。

※安全データシート。化学物質の危険有害性や適切な取扱い方法に関する情報等を記載した文書（電子媒体によるものを含む。）をいいます。
　電子メールによる送信や、SDSが掲載されたホームページのアドレス、二次元コード等を伝達し閲覧を求めた場合も、交付していることとなります。
　また、過去にSDSを交付済みの製品で、繰り返し同製品を製造または譲渡するにあたり、SDSに変更がないためあらためてSDSを交付していない場合も、交付しているものとみなします。

Q15-1　貴事業所では、屋外作業又は暑熱もしくは多湿の屋内作業がありますか。
　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q15-2　暑さ指数を把握し活用していますか
Q15-3　暑さ指数を把握し活用していますか。　
　　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q15-4　熱中症予防対策を実施していますか。　
　　　　　該当する項目すべてを選んでください。

※　気温が高くなる時期において作業時間を通常より短く設定し数日かけて通常の作業時間に戻すような取組をしている
Q15-5　Q15-4で「取り組んでいない」を選択した方のみお答えください。取り組んでいない理由として何が挙げられますか　
　　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q15-6　熱中症が発生した当日の被災者についてお伺いします。
　　　　　当日の被災者の作業はどのような内容でしたか。

Q15-7　被災者は朝食を済ませて作業現場に入っていましたか。　
Q15-8　被災者は前日に飲酒をしていましたか。　
Q15-9　被災者は前日に十分に睡眠をとっていましたか。　
Q15-10　前日の睡眠時間を数字で記入してください。
Q15-11　被災者は当日水分をしっかりと摂取できていましたか。
Q16-1　医療業・社会福祉施設に該当する事業場にお伺いします。
　　　　　介護作業におけるノーリフトケアを知っていますか。

※本調査におけるノーリフトケアとは、介護職員の身体的負担を軽減するための取組全般を指し、福祉用具の使用に限らず、作業姿勢や重量物取扱い作業の改善、健康管理、教育や管理体制の整備などによる介護職員の腰痛予防の取組を含みます。国が定めた令和５年度を初年度とする第 14 次労働災害防止計画では、「介護・看護作業において、ノーリフトケアを導入している事業場の割合を2023 年と比較して2027 年までに増加させる。」ことが目標として示され、事業者は「職場における 腰痛予防対策指針」（平成 25 年６月 18 日付け基発 0618 第１号）を参考に、作業態様に応じた腰痛 予防対策に取り組む。」こととされています。

【参考】
①【高知県】介護の魅力発信！ノーリフティング
https://youtu.be/ilxjQwMUFE0
（動画：高知県介護人材応援サイト「カイゴのシゴト」のコンテンツ「動画で見る福祉・介護」より）

その他ご興味がありましたら、ノーリフティングケアの「今」これから働く方へ https://kochi-no-liftingcare.jp/（動画：高知県特設サイト「高知家まるごとノーリ フティング」より。厚生労働省のパイロット事業により作成。）や「動画で見る福祉・介 護」のその他の動画 https://kaigojinzai.pref.kochi.lg.jp/movie/をご覧ください。

②厚生労働省ホームページ「腰痛を防ぐ職場の事例集」（介護・看護作業抜粋）https://www.mhlw.go.jp/content/11300000/001103533.pdf

Q16-2　貴施設又は貴事務所の介護職員の身体の負担を軽減するための取組（以下「腰痛予防」という。）についてお伺いします。
　　　　　人力による人の抱え上げは行わせない方針の表明について
Q16-3　リフトやスタンディングマシーン等の福祉機器・設備の使用による負担軽減について
Q16-4　スライディングシート・ボードの使用について　
Q16-5　適切な移動・移乗介助法※の教育について　

※利用者の残存能力の活用、ボディメカニクスに基づいた介助方法、福祉用具の活用方法 新入社員には入職時に、既存社員には定期的に研修を実施している
Q16-6　作業負担軽減のための作業標準・マニュアル※の作成について

※ ここでは腰痛予防のための作業標準・マニュアルを指します。
Q16-7　腰痛のための特別な項目を含む腰痛健康診断の実施について
Q16-8　腰痛予防体操・ストレッチングの実施について
Q17-1　Q13-1で、「建設業」を選んだ方のみお答えください。
　　　　労働者の安全の確保に関するリスクアセスメントに取り組んでいますか。
　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q17-2　Q17-1で「取り組んでいない」を選択した方のみお答えください。取り組んでいない理由として何が挙げられますか　
　　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q18-1　墜落・転落災害が発生した作業に関し、以下の設問にご回答ください。
　　　　　作業床は設置していましたか。　　　　
Q18-2　（作業床を設置していた場合にお答えください）
　　　　　手すり等は設置していましたか。
Q18-3　（作業床を設置しなかった場合にお答えください）
　　　　　要求性能墜落制止用具及び保護帽は着用させていましたか。
Q18-4　（作業床を設置しなかった場合にお答えください）
　　　　　作業床を設置するか検討はしましたか。
Q18-5　（作業床の設置を検討の上設置しなかった場合）
　　　　　作業床を設置しなかった原因は何ですか。
Q18-6　高所作業について、安全衛生教育を実施していましたか。
Q18-7　（前問で被災時の作業について安全衛生教育を実施していないと回答された事業場はご回答ください）
　　　　教育を実施していない理由として何が挙げられますか。
　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q19-1　Q13-2で荷役災害が発生した作業に関し、以下の設問にご回答ください
　　　　荷役災害防止対策を実施していますか。　
　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q19-2　Q19-1で「取り組んでいない」を選択した方のみお答えください。取り組んでいない理由として何が挙げられますか　
　　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q19-3　今回の荷役作業について、安全衛生教育を実施していましたか。
Q19-4　（前問で被災時の作業について安全衛生教育を実施していないと回答された事業場はご回答ください）
　　　　教育を実施していない理由として何が挙げられますか。
　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q20-1　Q13-1で、「製造業」を選んだ方のみお答えください。
　　　　機械によるはさまれ・巻き込まれ災害の防止に取り組んでいますか。
　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q20-2　Q20-1で全く取り組んでいない、又は、取り組んでいない機械があると回答された事業所にお伺いします
          取り組んでいない理由として何が挙げられますか。　
　　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q20-3　機械のリスクアセスメントを実施した機械について、実施に当たり、機械メーカーから残留リスクの通知を受けましたか。　
Q20-4　機械のリスクアセスメントを実施していない機械について、機械を適切に取り扱うため、機械メーカーから残留リスクの通知を受けましたか。
　　　　受けていない場合、機械メーカーに対して残留リスクの通知を要望しましたか。
Q20-5　機械のリスクアセスメントを実施していない機械について、実施していない理由として何が挙げられますか　
　　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q20-5　機械のリスクアセスメントを実施していない機械について、実施していない理由として何が挙げられますか　
　　　　　該当する項目すべてを選んでください。
その他、ご意見等ありましたら記入してください。