| 事業場の所在地を次の中から選んでください。 |
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| 労働災害発生年月日はいつですか。西暦でお答えください。 |
| 年月日 |
| 「労働災害再発防止対策の回答について」の右上に記載された「通知番号」を記入してください。 |
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災害発生要因を分析する上で、不安全状態についてお尋ねします。
Q1-1 機器・設備・施設に不備がありましたか。該当するものをすべてお選びください。 |
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| Q1-2 安全装置に不備がありましたか。 |
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| Q1-3 保護具・防具に不備がありましたか。 |
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| Q1-4 表示・標識に不備がありましたか。 |
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| Q1-5 工具・材料に不備がありましたか。 |
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| Q1-6 Q1-1からQ1-5で「該当なし」を回答した方は、不安全状態の要因について記入してください。 |
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| Q2 Q1-1からQ1-6までで、不安全状態をなくすために、どのような対策を講じますか。 次の中からをお選びください。 |
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災害発生要因を分析する上で、不安全行動についてお尋ねします。
Q3-1 作業中の誤り等がありましたか。該当するものをすべてお選びください。 |
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| Q3-2 作業動作の不良がありましたか。 |
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| Q3-3 安全装備・装置使用に不適切がありましたか。 |
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| Q3-4 機器・材料・工具等の整理整頓の不良がありましたか。 |
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| Q3-5 保護具使用の不良がありましたか。 |
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| Q3-6 点検整備の不良がありましたか。 |
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| Q3-7 Q3-1からQ3-6で「該当なし」を回答した方は、不安全行動の要因について記入してください。 |
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| Q4 Q3-1からQ3-7までで、不安全行動をなくすために、どのような対策を講じますか。 次の中からをお選びください。 |
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災害発生要因を分析する上で、管理的な要因についてお尋ねします。
Q5-1 安全衛生管理について、該当するものをお選びください。 |
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| Q5-2 安全教育制度について、該当するものをお選びください。 |
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| Q5-3 設備管理制度について、該当するものをお選びください。 |
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| Q5-4 点検整備制度について、該当するものをお選びください。 |
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| Q5-5 材料・工具の管理制度について、該当するものをお選びください。 |
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| Q5-6 作業管理（指示）制度について、該当するものをお選びください。 |
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| Q5-7 監視・監督について、該当するものをお選びください。 |
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| Q5-8 適正配置について、該当するものをお選びください。 |
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| Q5-9 Q5-1からQ5-8で「該当なし」と回答した方は、管理的要因について記入してください。 |
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| Q6 Q5-1からQ5-9までで、管理的要因を改善するために、どのような対策を講じますか。 次の中からをお選びください。 |
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| Q7 災害発生要因を分析する上で、自然現象等が該当すれば、お選びください。 |
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| Q8-1 再発防止につながるYouTube動画等のe-ラーニングを見ましたか。 |
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| Q8-2 e-ラーニングを見た後、安全衛生教育を実施しましたか。 |
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| Q8-3 その他、原因及び対策について、検討していることがあれば記入してください。 |
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| Q9-1 事業場で、労働者の「転倒」を防止するためのハード対策に取り組んでいますか。 該当する項目すべてをお選びください。 |
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| Q9-2 事業場で、労働者の「転倒」を防止するためのソフト対策に取り組んでいますか。 該当する項目をすべてお選びください。 |
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| Q9-3 Q9-2で、③を選んだ方のみお答えください。 取り組んでいない理由として、該当するものをすべてお選びください。 |
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| Q10-1 事業場には、高年齢労働者（60歳以上の労働者）がいますか。 |
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| Q10-2 Q10-1で「いる」を選んだ方のみお答えください。 高年齢労働者の安全と健康確保のためのガイドライン（エイジフレンドリーガイドライン） を知っていますか。 |
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| Q10-3 Q10-1で、「いる」を選んだ方のみお答えください。 高年齢労働者に対する安全衛生対策に取り組んでいますか。 該当する項目すべてを選んでください。 |
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| Q10-4 Q10-3で、「取り組んでいない」を選んだ方のみお答えください。 高年齢労働者に対する安全衛生対策に取り組んでいない理由として、 該当する項目すべてを選んでください。 |
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| Q11-1 事業場には外国人労働者がいますか。 |
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| Q11-2 Q11-1で、「いる」を選んだ方のみお答えください。 外国人労働者に対する安全衛生対策に取り組んでいますか。 該当する項目すべてを選んでください。 |
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| Q12-1 「陸上貨物運送事業における荷役作業の安全対策ガイドライン」を知っていますか。 |
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| Q12-2 Q12-1で、「知っている」を選んだ方のみお答えください。 事業場内の原材料や商品を搬入・搬出等を行う運送業者に対し、 「陸上貨物運送事業における荷役作業の安全対策ガイドライン」に基づいた取り組みをしていますか。 該当する項目すべてを選んでください。 |
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| Q13-1 事業内容は次のうちどの業種ですか。 |
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| Q13-2 Q13-1で、「建設業」を選んだ方のみお答えください。 労働者の安全の確保に関するリスクアセスメントに取り組んでいますか。 該当する項目すべてを選んでください。 |
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| Q13-3 Q13-1で、「製造業」を選んだ方のみお答えください。 機械によるはさまれ・巻き込まれ災害の防止に取り組んでいますか。 該当する項目すべてを選んでください。 |
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| Q13-4 Q13-1で「卸売業、小売業、医療業、社会福祉施設」を選んだ方のみお答えください。 事業場には、正社員以外の労働者がいますか。 |
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Q13-5 Q13-4で「いる」を選んだ方のみお答えください。 事業場で、労働者に雇入れ時教育を実施していますか。 実施している場合、対象者をすべて選んでください。 |
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