事業場の所在地を次の中から選んでください。
Q1-1　　事業場で、労働者の「転倒」を防止するためのハード対策に取り組んでいますか。
　　　　 該当する項目すべてを選んでください。
Q1-2　　事業場で、労働者の「転倒」を防止するためのソフト対策に取り組んでいますか。
　　　　 該当する項目すべてを選んでください。
Q1-3　　Q1-2で、③を選んだ方のみお答えください。
　　　　取り組んでいない理由として、該当する項目すべてを選んでください。
Q2　　事業場には、正社員以外の労働者が業務に従事していますか。
Q2-2　　事業場で、労働者に雇入れ時教育を実施していますか。
　　　　 実施している場合、対象者をすべて選んでください。
Q3　　事業場には、60歳以上の高年齢労働者が業務に従事していますか。
Q3-2　　Q3で「従事している」を選んだ方のみお答えください。
　　　高年齢労働者の安全と健康確保のためのガイドライン（エイジフレンドリーガイドライン）を知っていますか。
Q3-3　　Q3で「従事している」を選んだ方のみお答えください。
　　　　高年齢労働者に対する安全衛生対策に取り組んでいますか。
　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q3-4　　Q3-3で「取り組んでいない」を選んだ方のみお答えください。
　　　　高年齢労働者に対する安全衛生対策に取り組んでいない理由として、該当する項目すべてを選んでください。
Q4　　事業場には、在留資格を有する外国人は業務に従事していますか。
Q4-2　　Q4で「従事している」を選んだ方のみお答えください。
　　　　事業場では、外国人労働者の安全衛生教育に取り組んでいますか。
　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q5　　事業内容は次のどの業種になりますか。
Q5-2　　Q5で「建設業」を選んだ方のみお答えください。
　　　　労働者の安全の確保に関するリスクアセスメントに取り組んでいますか。
　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q5-3　　Q5で「陸上貨物運送業」を選んだ方のみお答えください。
　　　　事業場内の原材料や商品等を搬入・搬出等を行う運送業者に対し、
　　　「陸上貨物運送事業における荷役作業の安全対策ガイドライン」に基づく荷主等の措置を実施していますか。
　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q5-4　　Q5で「製造業」を選んだ方のみお答えください。
　　　　機械によるはさまれ・巻き込まれ災害の防止に取り組んでいますか。
　　　　該当する項目すべてを選んでください。
Q6　　その他ご意見等ありましたらご自由にお書きください。