| Ｑ１．ハガキ裏面右上の５桁の整理番号を入力してください。 | |
| Ｑ２．事業場の業種及び労働者数を回答してください。 |
| ① 業種を選択してください（製造業、建設業、道路貨物運送業及び林業以外の業種の場合は、その他を選択してください。） | |
| ① 労働者数を選択してください（パート、技能実習生等を含む。） | |
| Ｑ３．業種別の労働災害防止対策の状況 |
| ① 製造業を選択された場合に回答してください （機械による「はさまれ・巻き込まれ」防止対策に取り組んでいますか。） | |
| ② ①の設問で取り組んでいると回答された場合に選択してください （機械による「はさまれ・巻き込まれ」防止対策をどの程度取り組んでいますか。） | |
| ③ 建設業を選択された場合に回答してください （墜落・転落災害の防止に関するリスクアセスメントに取り組んでいますか。） | |
| ④ ③の設問で取り組んでいると回答された場合に選択してください （墜落・転落災害の防止に関するリスクアセスメントをどの程度取り組んでいますか。） | |
| ⑤ 道路貨物運送業を選択された場合に回答してください （「陸上貨物運送事業における安全ガイドライン」に基づく措置を実施していますか。） | |
| ⑥ ⑤の設問で実施していると回答された場合に選択してください （「陸上貨物運送事業における荷役作業の安全対策ガイドライン」に基づく措置をどの程度実施していますか。） | |
| ⑦ 荷主となる全ての事業場の場合に回答してください （「陸上貨物運送事業における安全ガイドライン」に基づく措置を実施していますか。） | |
| ⑧ ⑦の設問で実施していると回答された場合に選択してください （「陸上貨物運送事業における荷役作業の安全対策ガイドライン」に基づく措置をどの程度実施していますか。） | |
| ⑨ 林業を選択された場合に回答してください （「チェーンソーによる伐木等作業の安全に関するガイドライン」基づく措置を実施していますか。） | |
| ⑩ ⑨の設問で取り組んでいると回答された場合に選択してください （「チェーンソーによる伐木等作業の安全に関するガイドライン」に基づく措置をどの程度実施していますか。） | |
| Ｑ４．労働者の作業行動に起因する労働災害防止対策 （①の設問は必須ですが、③及び⑤の設問は該当する業種の事業場のみ回答してください。） |
| ① 転倒災害対策（ハード・ソフト両面からの対策）に取り組んでいますか | |
| ② ①の設問で取り組んでいると回答された場合に選択してください （転倒災害対策「ハード・ソフト両面からの対策」にどの程度取り組んでいますか。） | |
| ③ 卸売業・小売業／医療・福祉の事業場において正社員以外の労働者への安全衛生教育を実施していますか | |
| ④ ③の設問で実施していると回答された場合に選択してください （正社員以外の労働者への安全衛生教育をどの程度実施していますか。） | |
| ⑤ 介護・看護作業を行う事業場においてノーリフトケアを導入していますか | |
| ⑥ ⑤の設問で導入していると回答された場合に選択してください （介護・看護作業において、ノーリフトケアをどの程度導入していますか。） | |
| Ｑ５．高年齢労働者の安全と健康確保対策 （高年齢労働者（60歳以上）を雇用するすべての事業場のみ回答してください。） |
| ① 「高年齢労働者の安全と健康確保のためのガイドライン」に基づく高年齢労働者の安全確保（安全衛生管理体制の確立、職場環境の改善等）を実施していますか | |
| ② ①の設問で取り組んでいると回答された場合に選択してください （「高年齢労働者の安全と健康確保のためのガイドライン」に基づく高年齢労働者の安全衛生確保（安全衛生管理体制の確立、職場環境の改善等）をどの程度取り組んでいますか。） | |
Ｑ６．外国人労働者を雇用している場合のみ回答してください
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| ① 母国語に翻訳された教材や視聴覚教材を用いるなど外国人労働者に分かりやすい方法で労働災害防止の教育をどの程度行っていますか | |
Ｑ７．労働者の健康確保対策の推進
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| ① 年次有給休暇の取得率はどの程度ですか（常用労働者のうち、パートタイム労働者を除いた労働者） | |
| ② 勤務間インターバル制度を導入していますか | |
| ③ ストレスチェックを実施していますか （事業場規模が５０人未満の事業場のみ回答してください。） | |
Ｑ８．化学物質等による健康障害防止対策の推進
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| ① 労働安全衛生法第57条及び第57条の2に基づくラベル表示・安全データシート（以下「SDS」という。）の交付の対象となっていない化学物質等で、危険性又は有害性が把握されている化学物質等を製造若しくは販売を行っていますか ※一般消費者が家庭等において私的に使用することを目的としている製品を製造若しくは販売している場合は、「製造も販売も行っていない」を選択してください。 | |
| ② ①の設問で製造若しくは販売を行っている事業場のみ回答してください | |
| ③ 労働安全衛生法第57条の3に基づくリスクアセスメントの実施義務となっていない化学物質で、危険性又は有害性が把握されている化学物質を取り扱っている事業場のみ回答してください | |
| ④ 熱中症災害防止のために暑さ指数を把握し、活用していますか | |
Ｑ９．リスクアセスメント対象物（※）の製造又は取り扱いの状況について
※令和6年4月1日時点のもので、有機溶剤又は特定化学物質を除きます。対象物は、安全衛生管理自主点検のページ「２ リスクアセスメント対象物一覧」をご確認ください。 |
| ① リスクアセスメント対象物の製造又は取り扱いを行っていますか | |
| ② ①の設問で製造していると回答された場合に選択してください （リスクアセスメント対象物の用途を選択してください。） | |
| ③ ①の設問で取り扱っていると回答された場合に選択してください （リスクアセスメント対象物の用途を選択してください。） | |