| Ｑ１．どのような事業を営まれていますか 例）飲食店 |
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| Ｑ２．労働者を雇用していますか【必須】 ※労働者とはパート・アルバイトを含みます。ただし、事業主・家族・法人の役員・外注等を除きます。 |
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| Ｑ３．雇用している労働者は何名ですか |
| 名 |
| Ｑ４．上記Ｑ３のうち、週の所定労働時間が２０時間以上の労働者は何名ですか |
| 名 |
| Ｑ５－１．建設・土木等の事業を営まれている方にお尋ねします。元請工事を行っていますか。（建設・土木等の事務所以外はＱ６へ） |
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| Ｑ５－２．上記Ｑ５－１で「行っている」の場合、自社又は下請け業者に労働者はいますか |
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| Ｑ６．労働保険に加入していますか |
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| Ｑ７．加入している場合は労働保険番号をご記入ください ※労働保険番号を複数お持ちの場合は全てご記入ください |
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| Ｑ８．上記Ｑ６で「加入していない」の場合、加入していない理由をご記入ください |
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| ●お送りした「雇用状況回答票」左上部に記載の整理番号（Ｎｏ．） |
| No. |
| ●会社名【必須】 |
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| ●会社名フリガナ【必須】 |
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| ●代表者名【必須】 |
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| ●代表者名フリガナ【必須】 |
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| ●郵便番号【必須】 |
| - |
| ●都道府県【必須】 |
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| ●市区町村【必須】 |
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| ●町名番地【必須】 |
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| ●ビル建物名 |
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| ●記入担当者様（部署・氏名）【必須】 |
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| ●電話番号（日中連絡の取れる番号）【必須】 |
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