メンタルヘルス対策自主点検票 |
| 事業場名
| |
| 所在地 | |
| 電話番号 | -- |
| 労働者数（派遣、パート、アルバイトを含む） | |
| 担当者名 | |
| 自主点検回答依頼文の発送元監督署名を選択してください。 | |
| 1.ストレスチェックの実施状況について |
| 1-1ストレスチェックの実施状況（派遣労働者を除いた使用している労働者数が50人未満の場合は非該当を選択してください。） | |
| ストレスチェックの実施予定時期を記載してください。 | |
| 2.メンタルヘルス対策推進の体制の整備状況について |
| 2-1メンタルヘルス不調者の把握体制の整備状況 | |
| 体制整備の完了予定時期を記載してください。 | |
| 2-2メンタルヘルス対策推進のための審議の場の整備状況 | |
| 審議の場の整備完了予定時期を記載してください。 | |
| 2-3メンタルヘルス対策推進の体制整備推進者の選任について | |
| 推進担当者の選任予定時期を記載してください。 | |
| 3.メンタルヘルスについての教育研修の実施状況について |
| 3-1労働者に対するメンタルヘルスについての教育研修の実施状況 | |
| 労働者に対する教育研修の実施予定時期を記載してください。 | |
| 3-2管理監督者への教育研修の実施状況 | |
| 管理監督者に対する教育研修の実施予定時期を記載してください。 | |
| 4.メンタルヘルス不調者の職場復帰支援の状況について |
| 4-1職場復帰支援体制の策定状況 | |
| 職場復帰支援対策の策定完了予定時期を記載してください。 | |
| 5.ハラスメント防止対策について |
| 5-1ハラスメント防止の事業主としての意思表示をしていますか。 | |
| ハラスメント防止の意思表示予定時期を記載してください。 | |
| 5-2ハラスメントを把握する体制の整備状況 | |
| ハラスメント把握体制の整備完了予定時期を記載してください。 | |
独立行政法人労働者健康安全機構静岡産業保健総合支援センターでは労働者が300人未満の中小規模事業場を対象に、メンタルヘルス対策促進員（産業カウンセラー、社会保険労務士等）が無料で職場を訪問し、職場におけるメンタルヘルス対策の取り組みの支援を無料で行っています。支援を希望される場合、「支援を希望する」を選択してください。後日担当者からご連絡させて頂きます。 |
| 静岡産業保健総合支援センターの利用希望の有無 | |