安全衛生年間計画書（令和８年度）  
１　事業場の概要
業種
業種（詳細）
業種（詳細）
業種（詳細）
業種（詳細）
業種（詳細）
業種（詳細）
業種（詳細）
事業場名
事業者（代表者）職氏名
郵便番号-
都道府県
市区町村
町名番地
ビル建物名
全労働者数（パート・アルバイト、派遣労働者含む）名
うちパート・アルバイト等の数※
※正規社員よりも所定労働時間が短い者
名
うち派遣労働者の数名
２　安全衛生管理組織
(1)総括安衛管理者の選任
(2)安全管理者の選任
(3)衛生管理者の選任
(4)産業医の選任
(5)安全衛生委員会組織
　①安全衛生委員会の構成人員使用者側名
　②安全衛生委員会の構成人員労働者側名
　③安全衛生委員会の開催頻度年間回開催
　④委員会規定
(6)安全衛生推進者の選任
(7)衛生推進者の選任
(8)各作業主任者の選任
(9)安全衛生管理組織体制の改善、見直し等
(10)構内請負業者との連絡調整
　構内請負の事業場数社
　構内請負の労働者数名
(11)社内安全衛生パトロールの実施
　社内安全衛生パトロールの年間実施回数　年間約回実施
３　労働災害発生状況※派遣労働者、構内請負業者を含む
(1)死亡（前年）名
(2)休業４日以上（前年）名
(3)休業１日～３日（前年）名
(4)不休名
４　定期健康診断実施結果管理状況
(1)定期健康診断受診率（前年）％
(2)定期健康診断の有所見者数（前年）名
(3)有所見者についての産業医等からの意見聴取の実施
(4)要医療・要保健指導の対象者への受診勧奨
５　作業環境測定結果
業務名
第３管理区分の有無
業務名
第３管理区分の有無
業務名
第３管理区分の有無
６　労働災害防止及び健康確保のための活動方針等の状況
(1)安全衛生方針の表明
　方針の主な内容
(2)安全衛生目標
(3)上記活動における主な問題点と改善策
７　安全衛生実施計画の具体的項目
(1)全員参加の活動
　①４S又は５S運動の取組
　②ヒヤリ・ハット提案活動の取組
　③危険予知訓練の取組
　④安全衛生提案・ツールボックスミーティング
　⑤労働者による安全宣言活動の取組
(2)安全衛生教育の実施
　①雇入れ時教育
　②作業内容変更時教育
　③職長教育
　④その他
(3)教育の使用教材
８　実施計画項目に関する推進方法（労働安全衛生マネジメントシステム実施事項）
(1)計画作成時での労働者の意見を反映させる方法
(2)実施項目を関係労働者（構内の業務請負労働者含む。）に周知する方法
(3)実施計画の実施状況等の日常的な点検及び改善する方法
９　リスクアセスメント等の実施状況
(1)リスクアセスメントの実施状況
　①安全衛生委員会等におけるリスクアセスメントに関する調査審議
　②リスクアセスメント（リスクの洗い出し・見積り）の実施の有無
　③リスクアセスメントに基づく措置の実施の有無
　④化学物質のリスクアセスメント（リスクの洗い出し・見積り）の実施の有無
　⑤化学物質のリスクアセスメントに基づく措置の実施の有無
(2)メンタルヘルス対策の取組状況
　①衛生委員会等におけるメンタルヘルス対策に関する調査審議
　②心の健康づくり計画の策定
　③事業場内メンタルヘルス推進担当者の選任
　④労働者への教育研修の実施
　⑤管理監督者への教育研修の実施
　⑥労働者からの相談体制の整備
　⑦職場復帰支援プログラムの策定
　⑧ストレスチェック制度の実施
10　その他
(1)産業保健総合支援センター・地域産業保健センターの認知の有無
(2)メンタルヘルス対策支援の希望の有無
(3)治療と仕事の両立支援に関する情報提供の希望の有無
(4)陸上貨物運送事業における荷役作業の安全対策ガイドラインに関する荷主等としての実施事項
　①荷役作業担当者の指名
　②運送発注担当者等への改善基準告示の概要の周知
　③荷役作業依頼時の事前通知
　④着時刻の弾力的設定
　⑤運送業者との協議組織の設置
(5)改正貨物自動車運送事業法（物流法改正）への荷主等としての実施事項
　①送契約締結時の書面交付
　②荷待ち・荷役時間短縮への努力
　③運送業者との物流効率化に向けた協議
(6)転倒災害防止対策
(7)冬季労働災害防止対策
(8)熱中症予防対策
提出日
届出監督署労働基準監督署長　殿