【入力に当たっての留意点】
・メールアドレスは必ず届くアドレスにしてください。また、個人のフルネームが特定できるアドレスはお控えください。
※アンケート終了後に～＠ｍｈｌｗ.ｇｏ.ｊｐからメールが届きます。
・電話番号を記入される際には、市外局番から記入してください。
・文字化けを防ぐために、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
・すべての内容をご確認いただき、内容確認ボタンを押下してください。【参照】
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| 基本情報 |
| 事業場名 [必須] |
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| 業種 [必須] |
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| 郵便番号 [必須] |
| - |
| 都道府県 [必須] |
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| 市区町村 [必須] |
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| 町名番地 [必須] |
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| ビル建物名 |
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| 電話番号 [必須] |
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| 労働者数 ※役員は除く [必須] |
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| ご担当者名（役職名でも可） [必須] |
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| メールアドレス [必須] |
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| １ 製造又は取り扱う化学物質 |
①リスクアセスメント対象物を製造していますか（化学的に合成するほか、混合、濃縮・希釈、他物質を添加、小分け等により化学物質等を含む製品化を行うことも製造に該当します） ※譲渡提供を目的とせず、事業場内で混合・調合して（化学変化）を伴うものを含む）そのまま消費する場合は、製造に該当しません。） |
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| ②リスクアセスメント対象物を取り扱っていますか（化学物質を含む製品を業務で使用する等） |
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| ③がん原性物質を製造又は取り扱っていますか |
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| ④濃度基準値設定物質を製造又は取り扱っていますか |
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| ⑤リスクアセスメント対象物（又は当該物質を含む製品）を他の事業者に譲渡・提供・販売していますか |
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| ※１①又は１②で「はい」と回答した場合、次のアについてご回答してください |
| ア 製造又は取り扱う量が多い順に６種類（最大）のリスクアセスメント対象物の名称及び使用量を記載してください |
| ★化学物質名１（例：トルエン 使用量○○ｇ/日） |
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| 用途（※複数選択可） |
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| 頻度 |
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| ★化学物質名２（例：トルエン 使用量○○ｇ/日） |
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| 用途（※複数選択可） |
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| 頻度 |
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| ★化学物質名３（例：トルエン 使用量○○ｇ/日） |
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| 用途（※複数選択可） |
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| 頻度 |
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| ★化学物質名４（例：トルエン 使用量○○ｇ/日） |
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| 用途（※複数選択可） |
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| 頻度 |
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| ★化学物質名５（例：トルエン 使用量○○ｇ/日） |
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| 用途（※複数選択可） |
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| 頻度 |
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| ★化学物質名６（例：トルエン 使用量○○ｇ/日） |
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| 用途（※複数選択可） |
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| 頻度 |
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| ※１①と１⑤でいずれも「はい」と回答した場合であって、回答が可能であればご回答ください |
| ア リスクアセスメント対象物の主な譲渡・提供・販売先（取引量が多い順に最大３社） |
| 事業場１（例：株式会社○○ ○○工場） |
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| 事業場名２（例：株式会社○○ ○○工場） |
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| 事業場名３（例：株式会社○○ ○○工場） |
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| イ リスクアセスメント対象物の主な入手先（取引量が多い順に最大３社） |
| 事業場１（例：株式会社○○ ○○工場） |
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| 事業場名２（例：株式会社○○ ○○工場） |
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| 事業場名３（例：株式会社○○ ○○工場） |
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| ２ リスクアセスメント等の実施体制等の整備状況（※１①、１②で「はい」と回答した場合ご回答ください） |
| 化学物質管理者を選任し、化学物質等危険性又は有害性等の調査等の実施に関する技術的事項の管理を行わせていますか。 |
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| ３ 保護具着用管理責任者の選任等（※１①、１②で「はい」と回答した場合ご回答ください） |
| ①リスクアセスメントの結果の措置として保護具を着用させる場合、必要な知識を有する保護具着用管理責任者を選任し、以下の事項に関する管理をさせていますか ・適切な保護具の選択 ・保護具の適正な使用 ・保護具の保守管理 |
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| ②選任した保護具着用管理責任者の氏名を見やすい箇所に掲示するなどにより労働者に周知していますか |
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| ４ 安全衛生委員会におけるリスクアセスメント等の実施状況等の調査審議状況 |
| ①衛生委員会（又は安全衛生委員会）の運営規定等に調査審議事項として化学物質等のリスクアセスメント等に関することを規定していますか |
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| ②衛生委員会（又は安全衛生委員会）において、リスクアセスメント等の実施状況、結果に基づく措置の実施状況、リスクアセスメント健康診断の実施状況等、今後の予定等について、調査審議していますか ※労働者数が５０人未満の事業場では労働者の意見聴取を行っていますか |
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| ５ リスクアセスメント等の実施状況（※１①、１②で「はい」と回答した場合ご回答ください） |
| ①労働者への危険が予測される作業について、化学物質等を選定し、作業標準、機械設備等の仕様書、ＳＤＳ等の資料・情報を入手し、危険性又は有害性の特定を行っていますか |
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| ②以下ア～ウに該当する場合に、リスクアセスメントを実施していますか ア リスクアセスメント対象物を原材料等として新たに採用し、又は変更するとき イ リスクアセスメント対象物を製造又は取り扱う業務に係る作業の方法・手順を新規に採用し、又は変更するとき ウ リスクアセスメント対象物による危険性・有害性について変化が生じ又は生じるおそれがあるとき（過去に提供されたＳＤＳの危険性又は有害性に係る情報が変更されたとき、濃度基準値が新たに設定されたとき又は当該値が変更されたとき等） |
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| ③リスクアセスメントの結果を踏まえ、リスク低減措置の検討を行っていますか |
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| ④より優先順位の高いリスク低減措置を採用するようにしていますか 【優先順位】 ・よりリスクの低い代替物への変更 ・工学的措置（密閉化等の設備的対策） ・管理的対策（作業手順の見直し、作業者への教育等） ・個人用保護具の着用 |
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| ⑤化学物質等のリスクアセスメント等の結果に基づき実施する健康診断等の要否について、労働者の意見を聴取したうえで判断していますか |
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| ⑥化学物質等のリスクアセスメント等の結果に基づく措置、労働者のばく露状況、関係労働者の意見聴取状況について記録を作成し、３年間保存していますか |
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| ⑦ＳＤＳ及びリスクアセスメントの結果等を労働者に周知し、教育を行っていますか |
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| ※１③で「はい」と回答した場合、次のアについてご回答してください |
| ア リスクアセスメント対象物のうち、がん原性物質を製造又は取り扱っている場合、労働者の氏名、作業記録、ばく露状況等を作成し、３０年間保存していますか。 |
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| ※１④で「はい」と回答した場合、次のア、イについてご回答してください |
| ア 濃度基準値設定物質について、濃度基準値を超えてばく露した恐れがある場合に、労働安全衛生規則第５７７条の２第４項に基づく健康診断を速やかに実施していますか |
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| イ 濃度基準値設定物質を製造又は取り扱っている場合、リスクアセスメント等において、労働者のばく露濃度が基準値以下であることを確認していますか |
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| ６ 皮膚等障害化学物質を取り扱う場合、不浸透性の保護具等を着用させていますか（該当しない場合はチェックボックスは空欄のままで） |
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| ７ リスクアセスメント対象物を小分けにして保管する際は、当該物質の名称と人体に及ぼす作用について、容器に表示する等により、明示していますか（該当しない場合はチェックボックスは空欄のままで） |
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| ８ リスクアセスメント対象物を製造し又は取り扱う設備に係る改造、修理、清掃等（当該設備を分解する作業又は当該設備の内部に立ち入る作業に限る）の仕事を外注する場合に、当該注文の請負人に対し、当該リスクアセスメント対象物の有害性等の情報を文書交付等で通知していますか（該当しない場合はチェックボックスは空欄のままで） |
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| ９ 労働者の雇入れ時に化学物質の危険有害性に関する事項等を教育していますか |
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| １０ 自由記入欄 |
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質問は以上です。ご協力ありがとうございました。 なお、このアンケートは行政目的以外で使用することはございません。
【問い合わせ先】〇〇労働基準監督署（安全衛生課または監督・安全衛生課） |